北京五区一年查获35件医保诈骗案!

2020-10-22 09:31:17 admin 66

100元,30元,50元,100元,几个简单的价签,背后是医保诈骗案的整个链条。

某种医保目录甲类药品,单价100元,刷医保卡仅需付30元就可买到,随后将药品以50元的价格转卖给药贩子,药贩子再以80元的价格转卖给药店,药店按照100元的零售价将药卖出去。

这不是一道烧脑的数学题,而是近一年来北京市第二中级人民法院审理的35件诈骗医保基金案的一个缩影。

药品从“医院药房-拿药人-药贩子-药店-消费者”中走了一遭,被无数患者视为“救命钱”的国家医保基金也如同关不住的水龙头,不断流失。

2019年8月至2020年8月,北京二中院及五个辖区(东城区、西城区、丰台区、大兴区、房山区)共审理诈骗医保基金案件35件,被告人47人,犯罪金额4600余万元。

收卡、开药到卖药

每一环都有“专业团队”

一大早,家住房山区的田林(化名)、刘莹(化名)夫妻俩就骑上了摩托车准备进城,他们的背包里,揣着四处收集来的多张医保卡。

这一天里,他们在北京多家三甲医院中间不断奔波就诊、开药,满载而归,袋子里装的,全是从各个医院开出来的常用药,多为心脑血管、高血压、糖尿病、骨科相关慢性病用药,譬如复方丹参滴丸、硫酸氢氯吡格雷片、阿卡波糖片等。

手里的药很快出手了,卖给了一个叫林方(化名)的人,但林方并非急需用药的患者,而是一个并无药品经营许可的药贩子。林方又将收来的药品加价卖给了部分药店。

通过这种方式,2016年~2018年两年时间里,田林、刘莹总共骗取国家医保基金约205万元,直到东窗事发。

而他们的“下家”林方在2018年8月30日被公安局在家中查获那天,家中收购来的用于非法经营的药品总价值约19.5万元。

北京市二中院刑二庭法官助理王璇在向人民日报健康客户端记者讲述这个案件时,一直感慨,诈骗医保基金涉及药品生产企业——医保定点医院——处方医生——持卡患者——赃款折现多个环节,各环节之间及内部相互勾结,共同骗取医保。例如,行为人冒名就诊,从医院低价购买大量药品后,药品收购人及药店明知而购买,帮助犯罪分子折现药品;或是“药贩子”冒名就诊,处方医生明知其并非本人而大量开药,造成医保基金流失。

“这些案件往往长时间未得到查处,平均作案时间超过2年,最长的达7年。”王璇表示,从有些嫌疑人口供来看,作案时间长达四五年以上,但是真正有据可查的也就只有2年,他们常开的药一般是单价较高、需求量较大的骨科、心脑血管科室等药品或诊疗服务。

一般情况下,个人使用医保卡购买药品时,负担药费总价的10%~30%,而出卖价格为药价总额的50%~60%,中间赚取药价的20%~50%。

处于链条上的每个人都能牟利,而这笔钱的支出方,则是珍贵的国家医保基金。

发现难、取证难

4600万诈骗金额并不是全部,王璇坦言,这仅仅是最近一年北京5个城区有据可查的犯罪金额,在法院审理中,确定犯罪数额的依据是在被告人处查获的医疗收费单据、医保卡及其被告人犯罪情况的记事本,但医疗收费单据灭失情况较多,部分被告人故意销毁单据,租借的医保卡存在随借随还的情况,实际犯罪数额可能在亿元以上。

作为全国医疗资源最为丰富的城市之一,北京每天的门诊量、处方量都是难以估量的,在浩如烟海的后台数据库中辨别这些处方中有哪些是不正常的,很难找到犯罪的蛛丝马迹。

“作案隐蔽性很强”是王璇和同事们总结出诈骗医保犯罪特点之一,35件案件中,仅有4件是医保部门通过大数据系统发现个别医保卡使用异常的线索后查处,有30件是系同案人员举报、交代而得到查处,“一查一串”现象明显。往往是同案人员因其他犯罪被公安机关查处后交代,或因涉嫌医保卡使用异常被公安机关传唤后供述。

“在一个案子里,系统显示参保人是个孩童,但医保购药记录里却有大量帕金森药物,这是比较明显的数据异常,或者有的人在十几个不同科室先后开药,这也是通过后台监控能够发现的数据异常。”

王璇说,嫌疑人为避免引起怀疑,单张消费卡往往消费几万元后就会换成别的卡,不会长期使用,“实际上,我们在审理过程中,对于部分购药记录是虚开药方还是真正有需求的用药也难以判定”。

不过,一旦查出一个人,他的上下游同伙便能顺藤摸瓜地找出来。

“医保卡是谁提供给他的,他开出来的药最后给了谁,根据这些口供,我们再把其他涉嫌骗保的人‘挖出来’,这些大多都是他的亲友。在我们查处的这35件案件中,共同犯罪率高达97%,共犯人之间一般是家人、亲属、同事等熟人关系。”王璇说。

而在另一起案件中,与犯罪嫌疑人李东(化名)共同犯罪的,就包括他年仅24岁的儿子李扬(化名)。

被抓获时,56岁的李东已经萌生了“退休”将“事业”传承给儿子的想法。而根据李东的交代,他还有很多“徒弟”,他负责教授徒弟们如何持他人医保卡代为就诊开药,以及将自己合作多年的“下家”药贩介绍给徒弟们,而“徒弟”们则会积极鼓动自己的亲朋好友也参与进来,田林、刘莹夫妻便是他的徒弟之一。

而李东的这一套熟练的诈骗手段,也是从他的“师父”那里学来的。判决书显示,父子俩人累计骗取国家医保基金103万余元,最终分别获得了七年到九年不等的有期徒刑。

贪图利益

“租”出医保卡,每月获利500元

绑定了个人身份信息、就医用药权益息息相关的医保卡,如何成了不法分子敛财的工具?

王璇表示,这跟部分参保人法律意识淡薄、贪图蝇头小利有关。犯罪分子收集医保卡一般有三种途径:一是以帮忙买药、自己医保卡未达报销门槛(北京市门诊报销起付线为1800元)等理由,骗用亲朋好友的医保卡;二是利用亲朋好友贪便宜的心理,承诺帮助达到医保报销门槛或给予一定的好处费;三是面向不特定的持卡人以定期租赁或提成方式租用医保卡。

“譬如在一个案子里,负责收卡的人是一个按摩店老板,有人到店里按摩时,他就会不经意地提起‘你的医保卡要是用不到,就暂时存在我这里,每个月给你500元’,有些客人贪图这笔钱,就会把医保卡给他。”王璇说,出借医保卡的人,多是郊区、年龄相对大一些的居民,他们有的嫌去城区就诊买药麻烦,就会拜托他人代为购药,有的认为自己用不到医保卡借出去“发笔小财”也无妨,最终让不法分子成功收集到大量医保卡。

而在开药环节,医院对于持卡人与用药人是否一致的审查漏洞也给了他们“钻空子”的机会。王璇表示,医生诊断开药时,需核对卡、人是否一致,但部分医生疏于核对,或因系熟人等原因而未尽到核对责任,遇到亲属朋友代开药的情况,医生通常不会审查、记录代开药人身份情况,客观上也确实难以审查,冒名就诊就有了可乘之机。

此外,根据相关规定,门诊一次性开药量一般不超过7天,部分慢性病药品一次最多可开一个月药量。但由于不同医院间缺乏联查机制,行为人同一天或几天内辗转多个医院开出同一类药品,也难以察觉。

“当然,这其中也存在医疗结构工作人员监守自盗的情况,例如采取虚构医药服务、伪造医疗收费单据、虚开发票、伪造住院、开药记录等,甚至与冒名开药者相勾结。”王璇表示,譬如李东骗保一案中,嫌疑人供述中,他就通过金钱与财物贿赂的方式买通医生,给他开具了假的处方。

而作为交易链终端的药品销售单位,为了经济利益,明知药贩子提供的是通过诈骗虚开的药品,依然选择从非正常渠道进货,充当了诈骗医保基金犯罪链条的重要一环。

医保是国家给的“就医底气”

人卡合一亟待法律约束

王璇表示,打击医保诈骗行为,要针对每一个环节可能存在的漏洞进行完善。

首先,要加强对医保参保居民的法治教育,要让参保人知道将医保卡借给他人使用是违法的。对违规出借、出租医保卡的持卡人,要加大行政处罚力度,视情况给予暂停一段时间医保待遇的处罚,构成犯罪的要追究刑事责任。

其次,在处方开药环节,要明确医生开药核查身份的责任。医院、医生需要对就诊人人、证是否一致进行核查,对于药方是否与病情相配反复检查。对于患者本人行动不便确实需要他人代开药的情况,在制度规定上明确代开药人要身份留痕,譬如要求代开药人持本人身份证、患者身份证双证齐全才能开药等,严格执行一次性开药量的规定,尽量防止一次性大量开药的情况。

“在案件审理过程中我们还发现,很多违规收集药品和医保卡的人多是在医院附近活动活跃,尤其是医院门口摆摊收卡现象较多。”王璇表示,针对这种情况,建议加强对医院周边和药店的执法检查。

此外,医保局等部门应进一步加强大数据分析建设,运用科技手段加强异常医保卡的筛选、检查力度,对药品生产企业、医院、药店、持卡人进行大数据动态管理,构建模型,分析异常动态,确保及时发现相关犯罪。


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