医保、医院之间持续“博弈”,DIP付费试点来了

2020-10-20 14:59:18 admin 11

10月19日,国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》,明确以地级市统筹区为单位开展试点工作,用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式,到2021年年底前,全部试点地区进入实际付费阶段。

按病种分值付费是什么

病种分值法(DIP,Big Data Diagnosis- Intervention Packet,基于大数据的病种)是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题,实际上包括了按病种付费和总额预算管理。模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系,按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度,就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起,促使医疗机构结成“命运共同体”,彼此之间相互监督和约束。


DIP是基于大数据进行决策,不需要过多的考虑临床因素,主要基于费用近似性,行业的病种费用平均水平,可以减少对医学专家的依赖,可以不停地计算、聚类、调整,容易实施和推行。


目标:2年时间实现DIP为主的多元复合支付方式
《方案》明确试点目标:用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制,形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元,以结果为导向的医疗服务付费体系,完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估,使医疗行为可量化、可比较。形成可借鉴、可复制、可推广的经验,为下一步在更大范围推广打好基础。

试点内容

1、实行区域总额预算管理
不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。


2、实现住院病例全覆盖

国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算,确定核心病种的分值。


3、制定配套的结算方式

试点城市开展病种费用测算,分类汇总病种及费用数据,根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构分值,并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种,制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核,按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。


4、打造数据中心

在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上,开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。加强数据治理能力建设,制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。


5、加强配套监管措施

实行基于大数据的监管,加强基于病种的量化评估,加强重点病种监测,确保医疗质量。


6、完善协议管理

由试点地区规范本地的协议文本,完善按病种分值付费相关内容。


7、加强专业技术能力建设

成立包括医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组建的专家队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。


前有DRG付费,后有DIP试点。国家医保局成立后,在医保支付方式改革上可谓是大刀阔斧。无论是DRG还是DIP,医保付费制度改革无疑是一场深刻的革命和变革,对于政府、医保、医院和患者的行为与思维方式都存在影响。特别是对医院,医保与医院之间的“博弈”永远持续。


在目前医保按照项目后付费的制度下,医院绩效激励导向与之配套,按照单项提成、收支结余提成、成本核算等绩效模式,激励多做项目、多收入,科室才能多拿绩效,医院才能增收,少做项目,虽然节省医疗费用,但医院失去了收入。因此,容易诱导大处方、高值耗材以及过度检查。


而本次医保支付方式的改革,给医疗机构传统绩效激励模式和医院精益管理带来了巨大冲击和挑战。医院绩效变革急需迭代升级,转型为业务量、医疗服务能力、成本控制、满意度等多维绩效考核模式,伴随着门诊统筹的推进,结合DRG和DIP支付制度改革,价值医疗的成本为王才是未来绩效激励真谛。


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