DRG不是“神来之笔”,亦不是“枷锁”

2020-09-30 08:54:37 admin

随着国家医保局﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》的下发,以及30个试点城市的公布,各地医疗机构对DRG管理的需求呈现出增长的态势。通过国家医保总局也就是中国最大的医疗卫生服务费用支付方提出的这一轮付费技术规范来看,中国第一次由支付方提出疾病诊断分组付费的需求并列出技术清单,对医院、医生、医药企业、患者都将带来重大的影响和冲击。

从历史角度看,DRG诞生于美国医疗保险机构对医疗卫生服务费用增长的管控期间,原理为疾病诊断分组后,针对单一病种的打包付费。通过追求同质化的诊断与治疗清单对医疗卫生服务进行规范,从而将追逐疾病治疗增值收益变为成本控制,有效束缚了医疗卫生行为的大处方、大检查等过度治疗行为。

根据DRG所做的绩效模式也促进了现代医院管理模式的转变。真正将DRG纳入规范并执行的是澳大利亚与德国、法国等国家。这些国家通过DRG管理延伸到家庭医学全科医学领域,最终形成一整套的医疗机构支付管理与绩效管理结合的控成本增收益模式。

不能神化DRG的原因:

我国早期引入的DRG颇为原始,原理为根据病案首页信息,配合ICD进行诊断与分组,并且按照分组付费标准,对疾病打包付费。比如阑尾炎,按照病情严重程度、性别、年龄、治疗方法的复杂程度、诊疗成本、是否有合并症并发症等因素,变为一个可以测量的金额,根据各地医保支付能力,对各级医疗机构设定权重,通过疾病诊治费用发生的“总量控制”,将DRG标准额度内剩下的费用当做医疗机构营利的空间。这里存在的变量是:ICD不统一;各医疗机构病案首页质量层次不齐;治疗缺乏统一标准且患者个体差异大;一致性评价难以开展;医疗技术的同质化更难以解决。

从支付费用的公平性上来看,DRG实施对单体医疗机构内部的确是一个调整,但是多家机构横向比较可能有差异。另一方面,从项目付费求增量到DRG做成本控制,需要增强技术服务能力的同时学会“算账”,根据点位法最终确定医务人员的劳动收益,这样最大的优势是刺激医疗机构转型,并且积极提高自身治疗疾病的能力与水平,但是会促成医疗机构之间的虹吸与竞争加剧。提高效率的同时,公平是否能够得以保障,并且是否有利于推动分级诊疗?对此笔者存疑。

设定DRG管理模式并执行考察医疗机构执行情况的机构最早为医疗部门自身,直至国家医保总局成立后,才有了以支付方为代表的CHS-DRG。当然同时考虑到了疾病的特殊性,30家开展试点的城市,66.7%的统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。在DRG落地后,各地均收获了早期探索的管理效果,包括医疗服务自付比例的降低,自付费用的下降等。

与此同时,DRG也催生了医疗机构调整管理思路,从增加床位流转率的角度去深度“挖潜”,将成本费用选项尽量推向市场。但是从总量来看,并不能对促进健康有直接帮助,只能在增加诊治效率的同时提高疾病治疗技术。且诸多地方存在因为人口结构以及经济发展的差别,医保统筹能力不均衡,预付制度还没有真正的落实到位。还有地区医疗发展的“激进”,许多地方千人床位已经相对超过6张,尤其市医疗机构集中的城区,这个现象比较突出,这样就意味着“拼技术”、“求增量”对于诸多医疗机构来讲并不一定成立,“患者池”只有相对比较稳定的发病率,不能因为追逐DRG而变相提高床位流转增加收益,还可能导致:轻症重判、重症轻治的现象。

另一方面,指望商业保险作为医疗机构营收补充的现实是,约20年前售卖的无疾病风险或者低疾病风险人群的自然寿命患病率已经在近期显现,新增商业保险“优选”人群发生商保消费的几率并不十分显著。商业病保机构对报销的条款相对苛刻,也导致了商业保险作为医疗机构收入补充的逻辑其实并不成立。

不能将DRG当成枷锁的原因:

从历史的维度看,不同的医疗支付制度代表着不同的管理效果。

在美国,上世纪90年代DRG过度控费后,医疗机构的生存模式也逐渐显现出HMO(健康维护组织),商业保险机构也逐渐出现PPO(健康保险计)等形式的变化。而英系列国家免费医疗模式中,DRG配合了分级诊疗制度,并且在家庭医学、全科医学的实践以及家庭医生人头包干制度模式得以应用,形成了相对公平但是同时效率低下的特点。

DRG在实行强制全民医保的国家,包括德国、法国、新加坡都试图在管理优化,并且疾病早筛、早治上将医疗卫生服务前置与公共卫生工作,试图做到医疗卫生系统的全成本控制。

从横向的角度看,我国的医疗机构对DRG的认识之间加深会催生非医疗技术在临床治疗领域的应用,也就是说我们不仅重视医学诊疗服务技术水平提升,还会同时发展生活方式干预技术在临床治疗上的应用。从这个角度上看,DRG的宏观效应其实变相催生了从以治病为中心向以健康为中心转变的格局。

在各级医疗机构的支付模式中,医保对“控费、增健”的需求,必然会通过DRG这样的工具实现逻辑合理的突破。当然这里还要考虑到各地经济发展以及医学观念进步的差异问题,不可能所有的地区在早期实现从临床医学诊治转变为生活方式干预。但是支付“指挥棒”的转变一定会带来医学模式从单纯的生物医学模式向“生物+心理+社会”的医学模式的转变。我们也可喜地看到中国医学科学院阜外医院已经开始了诸如生活方式医学的探索,也看到深圳宝安区中心医院低碳医学的探索。而且在临床营养学科也可以有效减少卫生费用,提供了营养干预技术的贡献。

从DRG支付配套的点位法计算医护人员收入,将为今后促进医护人员掌握非医疗干预疾病甚至治愈疾病技术成为可能,甚至将有可能促成专家共识与诊断治疗指南的更新迭代。

优秀的高效低价的诊断、治疗技术才是DRG的亲密盟友,有效循证的健康服务技术与模式才是今后建设以健康为中心医疗模式的核心。配套医院绩效管理模式的变革,必将诞生医学人力资源相匹配的劳动输出,从而带动整个医疗卫生建设从重治轻防转为重防重治,甚至有可能促成公共卫生与临床医学的联盟,弥合公卫临床割裂的问题,真正实现医防融合、医防协同。

从外部环境看,原先以疾病为媒介赚钱的药品、器械、检查、耗材等,也将从次均费用、例均费用“抽成”中转型为高效、廉价的产品研发思路,将真正有效循证的诊疗技术甚至健康促进技术导入医疗卫生服务体系,通过有效循证的健康增值,医保控费实现企业利润,并最终形成未来的医药产业格局。


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