十七年如一日,打造具有中国特点的DRG发展之路

2020-09-29 08:40:37 admin

作者:玄律, 程超, 郑杰, 胡牧,郭默宁


疾病诊断相关分组(DRG)通过将临床病情和资源使用近似的病例进行归并,把成千上万种疾病诊断及手术操作分类组合成数百个DRG,便于操作和管理。全世界已有20多个经济较发达国家在购买或评价医疗服务时使用DRG技术。


北京市率先在全国启动了DRG在医保支付领域的研究,形成了国内第一个依据国际成熟经验结合本土数据环境开发的覆盖全部疾病的DRG系统,并且十余年来一直致力于该领域的深耕细作。


2019年,受国家医保局委托,北京市承担了DRG付费国家试点技术标准的制定工作,通过组织专家分析论证,编制了CHS-DRG分组方案,是目前最权威的版本,为各地落实DRG付费试点提供了标准和指南。


政府高度重视,多部门联动推进

DRG付费改革涉及医疗、卫生、保障等多个领域,会影响医疗服务提供、医疗价格、医疗保险的方方面面,涉及病人、医院、医生乃至医药产业等众多利益相关者。因此,整个改革过程中需要政府充分发挥引导和协调作用,保证改革稳步有序进行。


2006年,在北京市开始DRG技术研究之初,主管市长在主持关于北京市医疗支付和收费制度改革工作会上,明确北京市开展DRG-PPS试点任务;并由原市卫生局、原市劳动和社会保障局、市财政局和市发改委等四部门联合组成“北京市诊断相关组-预付款制度(DRG-PPS)推进工作联席会议”,明确责任分工。卫生行政部门行使医疗监管职能,社会保障部门负责筹资和支付,发改委调整价格政策,而财政部门提供财政保障。联席会议下设DRG-PPS推进工作办公室,负责统筹协调北京地区DRG推进工作的相关事宜。多年来,该项工作一直作为市政府“折子工程”任务重点落实,由主管市长挂帅统筹,各相关部门联动开展,共同推进试点过程中DRG技术升级以及试点范围扩面工作。

潜心钻研技术,八年磨一剑

2003年,在原市劳动和社会保障局牵头下,北京市开启医保领域对于DRG技术的探索,从可行性研究到本地化模型建立,通过引进并借鉴国外成熟的DRG系统,结合北京市的特点开发适合市情的DRG系统。

统一规范北京医保信息采集标准

DRG付费的基础是标准化的疾病诊断和手术操作代码,国际常用的是《国际疾病分类(ICD-10)临床版》《国际手术操作分类(ICD-9-CM)临床版》,为契合北京市特点,专家在全市二级及以上医疗机构病案首页数据基础上,研发了适合北京市实际情况的北京临床版ICD编码,并制定了病案首页以及编报规范,在全市医疗机构推行。

编制本土化技术方案

在统一标准的基础上,DRG专家团队学习借鉴美国、澳大利亚等发达国家的病种分组技术,通过分析北京市70余万份病例信息,建立分组模型,并组织临床、统计学专家不断调整和修订,2008年最终形成第一版DRG分组方案,共计分组650组,实现了北京市疾病分组和权重费率测算本土化。2008年和2009年,卫生部门两次使用该方案对全北京市二级以上医院住院服务进行绩效评价,在评价各医院医疗绩效的同时,进一步验证了BJ-DRG的可行性和可靠性。

完成信息化建设

医保信息化建设是开展DRG付费研究和实施的必要条件。为确保DRG付费改革推进,北京市通过医院端、医保结算端以及数据统计端的整体改造,建立比较完善的信息系统,覆盖病例入组、费用结算、数据采集统计、日常监管等各个环节。


经过8年的深入研究,2011年,医保部门将分组技术进行实际应用,通过对医疗机构数据质量、服务效率和医疗质量进行评估,最终确定在北京大学第三医院等6家综合医疗机构,选择病例数相对集中、费用差异较小的108个病组进行了DRG实际付费试点,成为全国第一个将DRG技术实际落地的城市;此外,还将DRG技术应用于对医疗机构医保管理质量的评估,评估结果直接用于各大医疗机构总额指标的分配,确保指标分配更加公平合理。


十六年如一,秉承改革初心

自DRG付费试点工作启动后,北京市从未间断对DRG的深入研究,本着“规范医疗行为、推动临床发展、提高医保基金使用效率、保障患者基本就医需求”的目的,依据PDCA原则,建立“实践-评估-论证-升级”的工作流程,完善优化技术及管理方案。

抓质控,夯实付费基础

自DRG实施以来,医保部门每年组织由临床、病案和医保管理专家组成的团队,从最初仅对试点医疗机构进行病案核查,扩大至核查全市收治住院患者的医疗机构。目前,北京市拥有一支由市、区两级管理,合计220人的核查专家团队,同时建立了常态化的医保病案首页核查机制,及时反馈核查问题,并针对检查发现的问题,对医疗机构进行专项培训。

查问题,建立动态调整机制

为了不断优化DRG分组,使之更加符合临床疾病治疗的客观规律和技术发展的需要,北京市医保部门在启动付费试点工作的同时,还建立了问题反馈机制。针对试点情况,收集整理试点过程中的问题,共组织340名来自大学、研究所、医院等机构,涵盖临床、科研、统计、医疗管理等不同专业的专家,召开了37次会议,涉及循环、胃肠等25个学科,对北京市试行付费的DRG分组结果进行修订和完善。通过临床专家分组论证,统计学专家数据验证,临床专家确认的工作流程,分组结果由2008年的650组调整为2017年的752组,分组效能、合理性及适用性等都明显提升。

扩范围、稳扎稳打促落实

2018年,在升级后的分组版本基础上,按照发生例数最多、核心分组(ADRG)整体入围的原则,以北京市城镇职工医保2015-2016年145家二级及以上医疗机构175万病例为基础,同时剔除了门诊特殊病政策病组以及缺少行业规范、专家不建议纳入的病组,最终从752组中选取312组进行试点,同时考虑DRG技术的复杂性和临床的接受程度,此次试点扩面在全市36家三级综合医院进行数据模拟运行,通过“试政策、试流程、试系统”稳步向实际付费过渡。


承担改革重任,打造DRG新篇章

2019年,国家医保局在全国启动DRG付费国家试点。鉴于北京在全国较早开展DRG付费,积累较丰富的经验,政府高度重视,国家医保局和北京市政府签署《关于建立完善疾病诊断相关分组付费技术标准和维护机制的合作备忘录》,并将DRG付费国家试点技术指导组设在北京市医保局,双方共同建立完善DRG技术标准体系及运行维护机制,为DRG付费标准制定和推广应用提供技术支撑和指导。在国家医保局的工作部署和领导下,技术指导组全面落实技术标准制定工作,结合北京经验积极推动国家试点。

资源整合,积极寻求业内各方共识

本着统筹全局、科学严谨的工作原则,技术指导组组织目前市场上应用范围最广、权威性最高的BJ-DRG、CR-DRG、CN-DRG、C-DRG四个版本核心专家亲自操刀,实现了对BJ、CR、CN三个版本的融合。通过版本融合论证,寻求共识,去除差异,集合各家长处、弥补不足,最终形成了统一的国家医保版权威ADRG分组方案。

强强联手,充分吸收临床合理意见

通过国家医保局搭建的平台,技术指导组联合中华医学会组织临床权威专家对CHS-DRG(1.0)进行全面论证。266名来自全国各地的临床、医保、编码专家开展了为期一周的临床论证工作,分30个专业就CHS-DRG(1.0)架构和内涵等内容进行论证,参与论证的临床专家均由中华医学会推荐,共计164人,其中主委、副主委44人,各临床论证小组由中华医学会相关专业分会主委或副主委任组长,保证论证结果的权威性,更加契合临床实际。

数据验证,编制本土化细分组方案

技术指导组应用医保大数据和人工智能技术,对收集到的全国30个试点城市2016-2018年共6500万条数据进行标准化分析,寻找费用数据的规律与趋势,在业内顶级统计学专家指导下,编制了契合中国医疗市场规律和特点的细分组方案。该方案是目前业内结构最完整、入组逻辑最清晰的权威版本,实现了DRG付费技术的中国化,确保了版本的权威性、合理性和普适性。


未来可期,任重道远

北京市多年来一直致力于DRG技术研究,通过DRG付费,搭建信息共享平台,推动临床对DRG的认知,促进医疗机构由被动接受管理向主动自我管理转变,达到合理医疗资源配置、规范临床诊疗行为、提高医保基金使用效率、提升百姓获得感的目的,最终实现医院可发展、医保可持续、患者有保障的三方获益局面。但也要充分认识到,在DRG付费推进过程中,还有一些问题需要重点关注。

临床认知还不充分

自医疗保险制度建立以来,我国一直推行以按项目付费为主的“后付制”支付方式,近年来开始全面探索按病种付费、按人头付费等精细化支付方式,DRG付费作为一种分类打包付费的医保支付工具,是对原始支付制度的颠覆,在临床上短期内可能难以充分理解,但是DRG付费的推进离不开临床的支持与配合,因此加强与临床的沟通,加大对DRG付费理念的宣传力度,同样是落实改革的重要环节。

付费基础有待夯实

准确地填报疾病信息,才有正确的入组结果,才能获得与医疗价值匹配的合理支付,同时促进DRG付费方案制定的科学性,这也正是北京市多年来一直坚持医保病案首页核查的原动力。但是目前全国整体病案首页填报质量不高,以北京市为例,虽然经过多年检查,病例主诊选择正确率提高了6.1%,主要手术及操作选择正确率提高了10.6%,但从绝对值上看,主诊选择正确率为86.4%,主要手术及操作正确率不足80%,数据质量成为推进DRG付费改革中亟待解决的问题,也是各地在开展DRG付费试点中必需打牢的基础。

技术标准需定期升级

DRG分组方案是通过对某一时期一定范围内的医疗及费用数据进行统计分析确定的,特点是保证历史发生的病例能够纳入管理体系。但临床技术是在不断进步和发展的,为了确保医保支付与临床相适应,DRG技术标准的编制要充分听取临床意见,建立新技术、创新药物和极值病例的配套管理措施,以及方案的动态调整机制,定期进行优化升级。

监管制度要匹配

没有一劳永逸的方案,也没有完美无缺的支付方式,任何一种支付制度都有其固有的缺点。DRG技术也不例外,其天然具有高靠诊断、分解住院等缺陷。因而建立与支付制度相匹配的日常监管制度尤为重要。一方面,要发掘医保技术优势,通过医保大数据平台,建立同病组对比评估标准,准确定位运行中存在的问题,及时采取应对措施;另一方面,要建立“事前-事中-事后”全流程监管制度,避免出现因一时热度开展工作,由于监管失位引发新问题的情况。

多部门协调联动

DRG是一个系统性的技术,广泛涉及临床、编码、医保、统计、卫生经济等多个专业,工作任务涉及医疗机构、经办部门、行政部门等多个层面,需要各方根据工作需求形成联动,建立医院以政策落实为重点、医保经办以日常监管为核心、行政部门以方案编制为中心的多元部门联动机制,各司其职,形成合力,才能高效、准确落实DRG付费试点改革任务。


虽然我们在前期积累了较多的经验,融合了行业主流版本的长处和优势,但是也要充分认识到目前还处于改革的起步阶段,要扎实做好基础工作,提高数据质量、充分与临床沟通,发挥医保大数据优势,不断升级完善付费方案,随着行业的发展,打造一条具有中国特点的DRG付费发展之路。(ZGYB2020-09)



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