医疗领域动真格刹歪风,严管之下有“捷径”吗?

2020-09-29 08:11:53 admin 9

2020年“医疗人”们的茶话会都在聊什么话题?医院关注“绩效考核”、企业瞄准“带量采购”、医保着手“严格控费”……无论话题榜上的主题如何变化,但从业者们发现:不断出台的政策和行动绕不开一个关键词——“严管”。

可以预见,在未来这场“风暴”将越刮越猛,并对行业产生巨大影响。如何理解国家政策的顶层设计?怎样在日趋严格的监管中找到发展的安全路径?医院、企业如何应对,将是谋求下一步发展前首先要想明白的问题。

整治动真格,从顶层设计到方案落地

8月10日,国家卫生健康委召开了纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风部际联席会议第二十二次会议。会议划出了2020年纠风的工作重点:继续严厉打击欺诈骗取医保基金行为,巩固医药流通领域纠风成效,坚决清理行业乱象,积极应对疫情防控风险点,确保各项工作取得实效。

据健康界统计,年初至今,国家卫健委等部门已多次发文,把整顿行业作风、清理行业乱象作为全年工作的重中之重。梳理可见,2020年以来的政策体现出三个趋势:一是覆盖面进一步扩大,从各大公立医院到医药企业,从到临床试验机构再到乡镇卫生院、社区卫生服务中心,全行业、全领域均被列入严查范围;二是除了卫健委、医保局、纪检监察、司法等多部门将开展协同合作,医疗机构的自查自纠也是工作重点;三是行业整顿要实现常态化。这也意味“检查组来了才整改”的侥幸心理要完全摒弃,“钻空子”的机会越来越渺茫。

其中,打击“收回扣”的专项治理,自8月起就进入巡查期,打击行为包括:

1.医疗机构从业人员接受回扣;

2.医务人员接受医药企业为其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动;

3.医务人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息,为医药营销人员统计提供便利等。

“严格”要有明确标准

“严管”来势汹汹,但在实际操作中,医疗机构也存在许多困惑。

近日,基层医改专家徐毓才发文对“飞行检查”政策中待改进的一些“模糊点”进行了梳理。

据他观察,在实际操作中,目前飞行检查存在的问题首先来自定义区分不够明确。比如,对“不合理诊疗”的定义并不明确,导致在飞行检查中通常都是靠检查者主观判断,削弱了检查的规范性。

这说明,界定医疗行为并不容易,所以往往需要专业的组织进行集体研判,慎重处理。由于医疗行业牵涉到包括患者、医疗机构、医保部门、医药耗材生产销售企业等多方利益主体,具有很强的特殊性和复杂性。

相较而言,在医保诚信评价体系和相关违法违规行为的监管上,制度建设的步子跑得更快。

清华大学医院管理研究院创始人、院长高级顾问、IAQS(国际医疗质量与安全管理科学院)终身院士刘庭芳教授此前受国家卫健委、国家医保局等部门委托,牵头组织了多项医疗行业监管相关的课题研究。研究涵盖医保诚信评价体系研究、基层医疗机构绩效考核、第三方医疗机构评价模式研究等内容。

他认为,积极纳入第三方评价,对于医疗行业的良性发展有重要的意义。第三方评价体系是独立于行政机构的评价体系,能够从客观的角度来对医疗机构人员的行为进行评价,弥补监管行为中政策的缺失,增强评价的科学性。

以刘庭芳教授团队承担的《我国医疗机构医保诚信体系建设及多维评价指标体系研究》为例,课题组到全国多个省市进行实地调研,又收集分析了数十名包括医院管理者、临床一线工作人员在内的专家建议,通过量化方法对各个指标的权重系数测算,最终搭建出医保监管诚信体系指标体系。

而从国家层面,国家医疗保障局也先后印发办法和指导目录,明确对各项欺诈骗保行为实施行政检查和处罚的实施依据。

不能被“合规”捆死

虽然医疗行业面临着几乎是“史上”最严格的监管和整治,但是严管是“狼来了”吗?

在这一轮行业整顿中,除了对收受回扣、商业贿赂等违规行为的严管,也有规定把矛头对准了此前身处规章制度灰色地带的“飞刀”行为。

“飞刀”是指医生利用个人休息时间到其他医院做手术。由于我国大部分优质医疗资源集中在大型公立医院,“飞刀”成为医疗不发达地区患者难得的在家门口享受优质医疗服务的机会。因此,“飞刀”多年来一直处在“灰色地带”,作为一种医患之间的“默契”活跃在我国医疗系统之中。

今年9月10日,河北省卫健委印发了《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》,其中规定“医院所聘医师违反《医师外出会诊管理暂行规定》,擅自外出会诊 1 次,医院将被扣除 1 分”。此举被许多医疗从业人士认为是在明令禁止“飞刀”上开了先例。

在广东、北京等地,也有医院开始对本院医生外出飞刀划下红线,除了正规流程的院级会诊外私下外出的诊疗活动被一概禁止,甚至有医院要求医生将过去数年间的飞刀和外出讲课收入全部返还。

以“合规”的前提规范医疗机构的行为,制定规定的目的合理性毋庸置疑。但在讨论中,对禁止“飞刀”持支持与反对态度的双方几乎分庭抗礼。

支持者认为这样对医患双方来说都将“有法可依”,而反对者认为,禁止的后果会导致病患都往医疗水平高的城市去,在当地如果要动高难度手术,真正损害的是急需专家手术的病患的利益。

对此有从业人士呼吁,合规不意味着应当“一棒打死”,政策层面应该制定相应的标准规范,给医疗机构和医务人员发挥“余热”的空间。

一名医药从业人士也对健康界称,其所在公司今年的首要任务便是“合规”。但将“合规”放在第一考虑后,许多常规的工作运营陷入了“怪圈”。

比如在药品的销售被严格监管之后,药品在研发过程中便开始“畏手畏脚”。如果未来缺乏销售渠道怎么办?如果集采没有中标怎么办?现在花了成本,为了中标要“跳楼大甩卖”怎么办?在以往,许多企业还可以考虑试一试,但今年这些方案都显得过于“激进”。

曾经担任制药企业管理者的王力(化名)认为,医药研发风险高、周期长、不确定性大,在以“合规为第一考虑”的前提下会受到部分影响。国外的药企很多通过并购整合来实现升级发展,中国药企在这些方面缺少经验和整合能力,也减弱了风险承担能力。

但同时他认为,追求“安稳”只能是暂时的。目前的改革为国产企业提供了许多利好,比如支持仿制药纳入集采范围、加快创新药的产品注册审批流程等。行业整顿一定不是要把从业者“逼上绝路”,而是对资源进行统筹配置。

从自律到自我革命

在徐毓才看来,加强监管、打击欺诈骗保是深化医改的必由之路。作为医疗机构,必须积极主动做好三方面工作。

一是适应改革,不犯错切实弄清楚打击欺诈骗保的思路与措施,有针对性的改进。特别要认识到医保将采取日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查和监管制度。二是要规范,逐步提升自己规范药品卫材采购使用,规范收费,规范报销。三是读懂医保,找对方向,积极主动改变,才能“活得久”。

从促进“自治”出发,9月27日,国家卫生健康委联合国家中医药局印发了《医疗机构依法执业自查管理办法》,规定医疗机构每年至少开展一次全面自查。其中,地方各级卫生健康行政部门应当将医疗机构依法执业自我管理情况纳入医疗机构定级、评审、评价、考核(包括绩效考核)的指标体系,并作为行业评先评优的重要参考。

一位三甲医院医务处负责人对健康界坦言:“即便有复杂而缜密的监管设计,医院内部的自律、自治应当发挥99%的效用,剩下的1%才需要纳入外部的监管。否则就陷入了另一个负循环。”

而医药行业应该如何看待和应对“严管”趋势?王力认为早在“两票制”落地初期,医药行业面临的政策限制就比较明显。

首先是医保控费背景下的一系列政策导致全行业利润空间下滑;其次是审批制度进行了改革,新药上市加快,对传统制药企业的冲击很大,导致市场竞争激烈;第三是自身的“先天不足”,从普遍情况来看,我国制药企业的创新能力都比较低,研发水平低,白白浪费了政策对国产产品注册审批释放的红利。

王力坦言,严管趋势下行业某些一直存在的“怪相”越发突出。尽管整顿措施不断落地,但许多从业者还是不能转变经营观念。他提到近期经常看到医药代表在医院被“驱逐”的新闻报道,许多行业人士便抱怨“合规”太严——“这说明还是没有放弃走捷径的想法,究其原因有的是迫于经营压力,有的纯粹是偷懒。”

虽然“没有中间商赚差价”和现实情况还有一定的距离,但王力认为,只有顺应大的趋势,在不断的试错和纠错中取得突破,整个行业才会进步。

目前,已有企业开始进行薪酬改革,降低销售提成的比例,投入更多的成本进行研发。“当正确的价值和观念成为行业的自觉,暗箱操作才没有生存空间。”他说。


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