二波疫情加速到来,除了肺损伤,这些感染症状值得警惕!

2020-09-23 09:20:21 admin 19

9月20日,复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏的一番言论又登上了微博热搜榜。他表示,我国新冠第二波疫情是必然的。而在9月18日的中关村论坛的平行论坛上,中国工程院院士钟南山同样强调了我国疫情二次爆发的可能性。

纵观全球,新冠的第二波疫情正在加速到来。6月15日,美国传染病专家、范德堡大学医学院威廉·沙夫纳教授表示美国第二波新冠疫情已经开始。7月25日,德国东部萨克森州州长迈克尔·克雷奇默警告说,德国第二波新冠病毒疫情已经爆发。4天前,英国首相约翰逊称英国正迎来第二波新冠疫情。

尽管全球科研工作者都在为疫苗研发做努力,但仍传来不好的临床试验消息。对于那些新冠病毒感染者,已有多项研究发现,他们在遭受新冠病毒的折磨后,同时也受到了持久性的伤害。

在新冠疫情大流行的最初几个月中,随着政府努力通过实施封锁措施来阻止疫情蔓延,大多数研究都集中在治疗或预防感染上。临床医生们很清楚,病毒感染可能会导致慢性疾病,并且造成多器官损伤(见图1)。马里兰州贝塞斯达国家过敏和传染病研究所的免疫学家海伦·苏说:“起初,一切都很紧急,现在我们意识到可能还有更多问题,绝对需要长期研究。”

图1 新冠病毒感染导致多个器官特异性临床表现

新冠感染,肺系统首当其冲

到目前为止,肺系统是新冠感染最常见的器官系统,研究发现SARS-CoV-2感染造成长久伤害最明显的地方是在肺部,因为SARS-CoV-2感染开始时是导致呼吸道感染。一些回顾性研究一致报道了SARS-CoV-2感染患者的肺部表现,包括咳嗽、呼吸急促、分泌痰液、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。其中咳嗽、咳痰是肺部感染的典型症状,而患有严重肺炎的SARS-CoV-2感染患者可恶化并发展为危及生命的急性呼吸衰竭和ARDS。8月在medRxiv上发布的一项研究对SARS-CoV-2感染住院患者进行了追踪,发现即使出院一个月后,仍有70%以上的人报告有呼吸急促,而13.5%的患者在家中仍使用氧气。

来自其他冠状病毒感染者的证据表明,这种肺损伤将持续一段时间,2月发表的研究记录了由SARS-CoV-1引起的SARS的长期肺损伤。在2003年至2018年之间,北京大学人民医院张培勋及其团队成员追踪了71例因SARS住院患者的健康状况,发现他们即使在15年之后,仍有4.6%的肺部可见病变,38%的扩散能力降低,这意味着他们的肺部在将氧气转移到血液中以及从血液中去除二氧化碳方面能力很差(见图2)。

图2 肺CT扫描病灶面积百分比变化趋势。(a:肺CT损伤百分比变化。b:CT上肺损伤百分比变化的气泡图与线性回归)

众所周知,SARS-CoV-2的进入靶点是血管紧张素转换酶2(ACE-2)受体,而ACE-2受体在Ⅰ、Ⅱ型肺泡细胞和气道上皮细胞中表达。病毒可通过细胞介导的内吞作用进入这些细胞,并启动一系列促炎细胞因子,如白细胞介素(IL)-1β、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)。当SARS-CoV-2与ACE-2受体结合时,ACE-2的表达降低。有趣的是,SARS-CoV-1和SARS-CoV-2结合了同一个ACE-2受体;然而,SARS-CoV-2与这个受体的亲和力是SARS-CoV-1的10~20倍,这也是新冠病毒感染肺损伤的可能机制。

胃肠道并发症或先于呼吸系统

虽然呼吸系统症状占主导地位,但也有人描述了由SARS-CoV-2感染引起的胃肠道(GI)并发症,甚至可能先于呼吸道症状,SARS-CoV-2感染引起的最常见胃肠道表现主要包括恶心、呕吐、腹泻和腹痛。在一项对住院COVID-19患者的回顾性研究(n = 138)中,10%的患者出现恶心和腹泻症状,腹痛和呕吐分别占5%和3%。值得注意的是,10%的患者在出现呼吸系统症状前1 ~2天出现恶心和腹泻,这提示胃肠道症状可能是急性呼吸道综合征的初始临床表现之一。由于在感染患者的粪便标本中发现了SARS-CoV-2 RNA,粪便-口腔途径被认为是胃肠道感染SARS-CoV-2的潜在机制。

肝损伤或与COVID-19疾病严重程度有关

肝脏是另一个受SARS-CoV-2影响的器官。COVID-19常见的肝脏表现包括血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)和胆红素水平升高,而白蛋白水平下降。在一项单中心回顾性研究中(n=99),近一半(43%)的COVID-19患者表现出肝脏化学异常。98%的患者白蛋白降低,而血清AST、ALT和胆红素水平分别升高35%、28%和18%。同样,在对1099例患者的分析中,18.2%的非严重疾病患者和39.4%的重症患者观察到AST水平升高,而19.8%的非严重疾病患者和28.1%的重症患者观察到ALT水平升高。作者在这项研究中使用了2007年美国胸科学会社区获得性肺炎标准来定义COVID-19疾病的严重程度。这些结果表明,肝损伤的程度可能与COVID-19疾病的严重程度有关。

关于SARS- CoV-2肝损伤机制的资料很少。有人认为SARS-CoV-2与ACE-2作为其进入受体,类似于SARS-CoV-1。Chai等人的一项初步研究显示,ACE-2在胆管细胞中过度表达,表明该病毒可能与胆管细胞结合,导致肝功能不全。值得注意的是,COVID-19患者同时使用肝毒性药物可能导致正在接受治疗的COVID-19患者发生肝损伤,从而使肝损伤的确切病因复杂化。

心脏损伤与肾损伤不可忽视

心脏是一个特别易感的器官,中国四川大学华西医院陈茂指出,在COVID-19感染的急性期,大约三分之一的患者表现出心血管疾病症状,COVID-19患者的心脏表现包括心律失常、心肌炎、心包炎、急性冠状动脉综合征(ACS)、心力衰竭、心源性休克和心脏骤停。6月初,伦敦的英国心脏基金会宣布了六项研究计划,其中一项将对住院患者进行为期六个月的随访,以追踪其心脏和其他器官的损伤。而关于病毒感染心脏的机制,其中涉及到与病毒入侵相关的直接心肌细胞毒性。与SARS-CoV-1相似,SARS-CoV-2对心肌细胞中的ACE-2受体具有结合亲和力。

图3 在COVID-19心肌损伤中的作用机制

另一个受SARS-CoV-2影响的器官系统是伴有急性肾损伤(AKI)发展的肾系统,这可能发生在慢性肾病(CKD)患者和既往无肾损伤的患者。虽然在SARS中很少发生AKI,但似乎在COVID-19中更常见。一些潜在的病理生理学解释已经被认为可以解释COVID-19的肾损害,单细胞RNA测序显示ACE-2受体在膀胱近端小管和尿路上皮细胞中高度表达。此外,SARS-CoV-2对ACE-2受体有显著的高亲和力,这可以解释COVID-19中AKI的高发生率。COVID-19中AKI的另一个可能机制是对感染和多器官衰竭的免疫应答显著增强。SARS-CoV-2诱导炎性细胞因子IL-2、IL-7、IL-10的释放被认为与AKI的病理学有关。而在危重病患者中,与该病毒性疾病相关的低血容量、横纹肌溶解、低氧血症、败血症和败血症性休克的存在可能会显著地导致肾脏损害。

中枢和外周神经系统双重打击

最近,COVID-19患者中出现了广泛的神经系统并发症,提示SARS CoV-2可能同时影响中枢和外周神经系统,常见的中枢神经系统表现包括头痛、急性脑血管病、头晕和脑病。除了中枢神经系统的表现,外周神经系统(PNS)与COVID-19相关的发现已在文献中描述。临床数据表明,COVID-19患者除了多发性神经病变和/或甚至神经痛外,还可能出现嗅觉和/或味觉的变化。在对COVID-19患者的回顾性研究中,分别有5.6%和5.1%的患者出现脑功能减退,而2.3%的患者出现神经痛或周围神经疼痛。

皮肤表现也被报道为COVID-19的一种表现。虽然关于这个主题的资料很少,但目前报道的表现包括红斑、水疱性病变和荨麻疹。在对COVID-19检测呈阳性的患者进行的一项小型分析(n = 88)中,近20%的患者出现皮肤症状。

虽然SARS-CoV-2已被证明影响多种器官并有多种临床表现,但部分患者经RT-PCR检测出SARS-CoV-2仍完全无症状。多项研究报告无症状感染的发病率广泛,从1.6%到56.6%不等。

新冠肺炎已成为一种大流行和公共卫生突发事件,感染人数超过以往的SARS和MERS冠状病毒疫情。COVID-19的临床表现主要与肺系统有关,但同时存在多种肺外临床表现并影响多个器官和器官系统,包括心血管、肾、肝、胃肠、眼、皮肤和神经系统。那么对于临床医生来说,应该了解COVID-19患者受影响的不同器官和器官系统,以及患者的潜在病程,从而更好地保障COVID-19患者的治愈率。



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