第三批国家集采“箭在弦上”,相关部门“解惑”下一步怎么走

2020-08-20 09:22:15 admin 5

第三批国家药品集中采购将于8月20日在上海开标。本批包括56个品种、82个品规,数百亿的采购规模涉及184家药企。国家医保局每年支出约8000亿为药品埋单,以集中带量采购作为改革突破口,试图将药品价格中带金销售的部分挤出,保障民众吃得起药、吃上好药。面对业界疑问,国家医保局医药价格和招标采购司负责人接受媒体专访,从政策设计的底层逻辑着手分析解惑。

笔者认真品读了专访全文,近距离感受到国家医保局及带量采购工作的拳拳志气、满满诚意,也理解到医药行业公司、人士的重重疑惑、恋恋风尘。

专访里特别提到一句“不能只听别人怎么说,关键要看他怎么做”,我们就是在看他怎么做,可是:看了一步两步,仍希望打探下一步;看了一年又半年,仍对未来几年有犹豫。本文试图针对专访内容继续做思考。

1、中标企业该有多少家

“在市场竞争结构合理的情况下,价格是由市场竞争决定的,所以我们特别注意保证市场的竞争性,既要改变多、小、散的市场结构,推动市场适当提高集中度,通过规模经济降低药品生产成本和价格,又要避免由于集采导致或加剧垄断的市场格局。”

分析:我们认同这种原则上的权衡把握,既要效率,也要公平,既支持适当提高集中度,又避免加剧垄断。于是,我们提出关注以下逻辑:一是对带量采购范围内的不同品种,避免有的执行此原则,有的不执行此原则;二是如何判断某品种定标确实执行了此原则?不同品种的参与竞标家数不同,不能简单按相同中选比例来判断;三是不能简单按相同中选比例的话,就应考虑由落标企业自主申请以同价格跟标;四是假如有这样想法的落标企业比较多,那跟标产品的价格可能比中选产品的价格还低些;五是在中选产品、跟标产品中可能实行一定的价格区间宽松度,即:中选不止一家,价格或有差别,过评产品唯更低价产品所给的量更好。

2、带量采购该有多大面

“应采尽采,可从两个方式入手:技术标准、经济标准,国际上通常从经济标准入手。比如中国香港地区公立医院就分3档:第一档是使用金额10万元以内的药品,由公立医院自主采购,约有1541种,占采购金额的5%;第二档是10万元-150万元之间,采取邀标采购、竞争性谈判,有420种药品,占采购金额的9%;第三档是超过150万元以上的品种,就集中招标采购,有1260种,约占采购金额的86%。”

分析:我们认同应招尽招,但从历史、现状和未来看,招在采中所占比例仍然莫测。尽管当前带量采购一时风光无两,但全面、全部带量采购是太过理想化的事。这不单单是意志力多少的问题,更有逻辑、效率合理性上的限制。

现实地说,上面提到的技术标准,在组织者智慧面前已可以暂时绕开,譬如未过评药品在地方做了带量采购试点,成绩斐然;上面提到的经济标准,我们还应当谨慎看待其危险性。

以中国香港地区公立医院药品采购方式的数据举例,未以集中招标采购进行的采购金额竟占14%。在“量价挂钩、招采合一”以前,我们就早有公开招标、邀请招标、竞争性谈判等做法了,那种公开招标在彼时流于形式,一些邀请招标、竞争性谈判在今天仍难于监管 。这些招采工具之所以失败,就在于不是真正的阳光采购,就在于没有真正的量、价方面的平衡竞争。即便不带量,也要用好大平台、大数据。

3、不是说仿制药出路小

“不是说仿制药出路不大,而是只靠仿制药一条路不够了。”

分析:我们认同这是讲给整个医药行业听的,讲给在仿制药竞争生存上不占优势或颓势已现的一部分企业听的,而不会干扰到那些专门有理有利有节争夺仿制药“带量”的企业。

因为,未来相当长的一段发展时期内,化学仿制药、生物类似药、品质中成药将构建最大的使用量、需求量。包括带量采购在内的阳光采购、集中采购对这类药企是重大利好,它们将对准企业之间的利益之争、效率之争发力,将长期的不正当竞争埋入历史。

4、中选企业该有多大量

“2019年底,“4+7”药品带量采购试点地区25个中选药品平均完成约定采购量的183%,一些药品超量达数倍。超量采购在意料之中,但具体超出多少,由多种因素决定。据我们监测分析,超量的原因至少有12个。”

分析:从带量到超量,是一个有效进程的完美定义。第一,首先是以带量为突破口,从50%或70%起步;第二,实际使用中上到了90%或120%,那不是更好了么?为达到这种效果,我们可以考虑:第一,允许中选产品以外的合乎条件的落标产品跟标“跟量”;第二,认可合理用药条件下的超量,为带量采购赢得更多口碑支持。假如没有超量,说明或许还有顽抗。

“化学药的产量弹性很大,有些生产线开一个月,可生产出一年的供应量。”

分析:由于企业的逐利性、市场影响的冲动性,不排除一些优势企业、品种即便在带量采购环境下也出现产能更加过剩的问题。那么,招采一方必须坚持理智性、效率性、客观性,不可能为企业单方面投入导致的沉没成本买单。可对于这些集采包容不下的供给量,总要想办法找到出路。

我们建议:一是对降到地板价的过评产品,价格再降就不合理了,就到了少数企业间竞争用量的地步,一般来讲,就适宜在市场流通、使用上尽量长地发挥健康保障的作用;二是当带量采购容量有限时,就应对这部分药品建设一个长期托盘市场,比如国家部门背书其安全、有效,比如优先纳入处方外流,比如积极扩大商业出口,尽量能够因势利导。

5、首仿难仿该有稳预期

“对首仿药,市场本身就会‘奖励’。因为缺乏竞争,首仿药企可以跟随定价,价格比原研药略低,但仍可以在较高的价位上获得收益。”

分析:比如一些生物类似药,在第三批国家药品带量采购以前,因缘巧合没有及时进入医保。其实“酒好不怕巷子深”,相关企业通过赠药方案、降低挂网价格等措施也在积极地竞争。这一次,尽管有一部分生物类似药企业、产品摩拳擦掌、跃跃欲试要带量中选,也不见得全部成功。

我们认为,对于这些首仿、难仿甚至创新药,医保部门主导的招采政策也应只尽力吸引其参与,尽量不对中标与否强加过多的行政干预,但必须要求其经营行为的合法依规性。

“我们要挤掉的是过度虚肿的销售费用,而不是研发费用,研发费用的增长我们非常支持。”

分析:在药品价格改革端,我们似乎看到“国退民进”发挥着组合力量。即:战略购买者属于天下之公器,而商品供应者并不必须具有很强的公有制、集体所有制属性。但是,在药品科技研发端,我们应该注重“国进”的投入与产出。比如:以科研院所、重大专项为载体,集结国家之力,谋求新药突破,鼓励老药研究。以较彻底的一场风清气正潮流,带动相关技术“国转民”、产业成果转化方面的突破,也使研发效率、研发价值吸引业界的广泛关注。

6、院端使用该有硬规矩

“今年4月上海阳光医药采购网(此网负责带量采购落地实施)发文提示第二批国家集采中选品种中,有4个品种在执行初期可能存在供应紧张、发货延迟等。上海发文是为了提示医疗机构有序采购,不要趸购。”

分析:我们关心三个问题:一是带量采购不足的情况,要继续扩大推进带量采购,对院端合理使用基药品种、带量采购药品,再仅仅使用鼓励或约谈措施,恐怕低效、无效;二是带量采购药品适宜单建专项绩效考核,虽然需要三医联动,但很有必要性、突破性,应该认真研究医院不采购相关药品导致临床短缺的外部性、内部性原因;三是对外资、民营医院药品价格既然按市场规则由其自主调节,就应该要求这类定价行为必须便利地公示告知买药患者。

7、药价改革该有全联动

“对于没过评药品的评价,要鼓励地方探索,目前有几种模式。有的地方通过投资规模、市场占有率、科技进步奖等评价企业。坦率地讲,这些指标跟药品质量没有直接联系,但药品质量确实与企业市场声誉、经营实力相关。一定程度上,大企业更怕出现质量问题、也更有能力加大投入,所以这是一个间接指标。另一种,通过专家的临床经验来判断药品质量。”

分析:我们把带量采购做一些比喻。第一个比喻像地面格斗控制,地面就是底线、初心,看地面以上的价格生长高度,带量采购寄希望于绞杀那些各自合理水平以上的段落。第二个比喻像伐木者,带量采购要重构森林的结构和层次,甚至也有森林的边缘和界限。必要时还要改变森林所在的地形基础,比如从价改到量改。基于这两个比喻,药价改革能做到全联动。

不可否认,带量采购已经在量的方面拉近中国药企与中国普通患者的距离,在价的方面拉近跨国药企与中国普通患者的距离。

适于被企业接受的逻辑解释是:1、好药就该更贵、就该多卖,但为了多卖,不就要降价么?2、好药的成本就贵,假如企业僵在这里,那销售可及性就差啊。3、到底什么是好药?单纯从招采角度也有个评价指标,比如物美价廉。4、那些真正营销好的好药,一般都及时利用了产品生命周期、回收了成本及利润、产品升级及商誉保持有可延续性、使销售、购买、使用、监管各方都比较满意。5、招采组织方不怕对峙群体很大,因为企业利益碎片化,是不可与医疗行业比团结的,这是药品博弈天然的可悲性。6、对比医疗行业,医药行业光有人、人才是不行的,必须与时俱进,拿产品和效率说话。


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