面对即将到来的医保治理新格局,商保该何去何从?

2020-06-10 08:58:02 admin 6

2020年2月,党中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》),为我国未来五到十年乃至更长一段时间医疗保障制度改革发展指明了方向,而“探索建立共建共治共享的医保治理格局”也必将进一步丰富我国社会治理现代化新格局的内容。

一、即将到来的医保治理新格局

我国由社会主义计划经济向市场经济转轨后,过去在计划经济条件下实行的劳保公费医疗,因为失去了存在的经济和社会基础,转而根据国情选择实行社会医疗保险制度。但在经办管理服务模式上,选择的是行政化经办、而不是社会化经办。这一经办格局一直延续至今。

之所以选择行政化经办模式,一方面与我国长期以来、但凡举办不以营利为目的的公益性事业都是由独具中国特色的各类事业单位来负责具体实施这一制度性路径依赖有关;另一方面,也是为了与公办医疗机构的市场地位相匹配的需要。改革开放前,我国的计划经济体制客观上导致社会办医缺乏生存的土壤;改革开放后,由于各种原因,社会办医并没有得到长足发展,社会办医疗机构一直无力与公办医疗机构形成有效竞争。因此,代表医疗服务购买方的医保经办机构要能够与公办医疗机构对等地进行沟通和谈判,就必须有相匹配的行政力量。这就是当时选择医保经办行政化的历史原因和社会背景。

随着我国医改工作的不断深入发展,社会办医、医务人员自由执业等等政策在未来将逐步落实,医疗服务供给市场出现较为充分的竞争也将是一件可以期待的事情,社会医疗保险实行社会化经办也就势所必然、顺理成章。党中央国务院审时度势,在《意见》中明确提出“持续推进医保治理创新”,标志着医保治理的新格局即将到来。


二、医保治理新格局是个什么样的“局”?

在多元竞争的医疗服务供给市场全面形成的宏观背景下,客观上也要求现行的医保经办服务管理体制发生适应性转变,由目前行政化经办向未来社会化经办转变应该是一种趋势。

《意见》提出:“推进医疗保障经办机构法人治理,积极引入社会力量参与经办服务,探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作,完善激励约束机制。探索建立跨区域医保管理协作机制,实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管”,这段话实质上已经描述了未来医保社会化经办的总体图景。

下一步,医保经办机构改革的重点将是实现法人化治理,真正成为有着独立法人资格、充分自主、人财物独立的社会公益类服务型组织。在未来一段时间里,引入社会力量参与经办服务的工作将依然会由医保经办机构所主导,目的是为了补齐短板、提升能力,所引入的社会力量只是对医保经办业务的补充、而不是替代。

而“探索建立共建共治共享的医保治理格局”的提出,意味着未来的医保经办将是多方参与、共同治理的格局,实行的将是社会化经办,用人单位及其职工、城乡居民将能够对为其提供医保服务的经办机构进行合意性选择,医保经办机构与医疗服务机构之间也将是一种协商谈判、自由选择的协作关系,竞争压力将迫使医保经办机构不得不“加强与商业保险机构、社会组织的合作”(当然,这种合作当然是在“规范”的前提下进行),并通过“完善激励约束机制”激发合作者自觉提供高质量专业服务的内生动力,从而增强参保群众对医保经办机构所提供医保服务的满意度。

为了将政府医保管理部门从具体事务操作中解脱出来,同时,也是为了将政府与参保对象、与医疗服务机构之间的矛盾隔绝开来,我个人认为,在未来很有可能的一种医保治理格局将是:医保行政部门负责政策制定,现在的医保经办机构负责监督政策执行(到那时,称之为“医保管理中心”就名符其实了),而由商业保险等社会机构具体负责医保经办工作,现在按区域划定经办范围的局面将会打破。因此,《意见》才会前瞻性地提出“探索建立跨区域医保管理协作机制”,实质上为未来的医保经办新格局预留了发展空间,而在医保治理新格局下的跨区域经办,如何“实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管”将是下一步面临的新课题。


三、面对即将到来的医保治理新格局,商保该如何布局?

商业保险公司为了在即将到来的医保治理新格局中取得先机,就必须要早做准备,提前谋划,主动作为,积累经验,从而为下一步发展创造条件、奠定基础。为此,我认为主要应在如下四个方面下功夫:

一是发挥优势。充分发挥商业保险公司在运营、精算、风险管控等方面的专业优势,为医保部门在优化业务流程、健全风险管控体系、完善支付方式等方面提供技术支持。

二是主动作为。在认真做好大病保险、补充医疗保险等业务经办的同时,发挥商业保险机构全国网络体系优势,积极配合医保部门做好异地就医医疗核查、基金监管等基本医保经办业务并提供全方位支持。

三是丰富产品。丰富健康保险产品供给,用足用好商业健康保险个人所得税政策,研究扩大保险产品范围,着力构建多层次医疗保障体系。

四是做好衔接。加快推进商保经办与医保经办的互联互通,统筹推进一体化经办,实现经办成本降低、管理效率提高、服务质量提升。


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