病案数据反哺临床,共同应对医保DRG支付风险

2020-04-07 10:56:02 admin 2

DRG医保支付制度实施,必将对医院传统运营模式带来重大影响和冲击,引导医院实现医保基金安全风险可控,倒逼医院加强成本费用管控。但同时,要在这一支付制度下实现这一目标,对医院来说也是不小的挑战。

医院为应对这一挑战,很大程度上会将责任分发给各临床科室和医生。所以,费用超标带来的风险将会影响到医生个人绩效和收入。这对医生病历书写的规范性和准确性,对病案数据的质量,提出了更高要求。

在现有流程下,患者出院后,病案首页才会生成,才能转到病案科,病案科再根据首页去进行编码和分组。这种事后质控的缺点在于,无法对病案数据进行实时质控,病案所携带的风险不可控,可能导致编码错误、无法入组,或入组之后费用超标等问题。

医生事先并不知道会存在这些风险,只有做到事前质控,用病案数据反哺临床,保证最后编码一致并正确入组,以降低风险。

如何实现这一目标?将质控前移到临床端,做到事前质控。

DRG实施之后,每个病组都有相对应的临床路径,一个病种会入到哪个组,可能会有多种可能性。但是,分到哪个组,既不违规,收益又高呢?这就需要提前进行预分组。

患者入院之后,临床端根据初步诊断进行DRG预分组。预分组实现了,等于事先掌握病案数据,就能知道疾病入组之后整体标杆是什么,费用是多少,费用结构如何,并在此基础之上,在合理规划诊疗方案的过程中去控制费用。

这只是第一步,预分组之后,风险依然存在,因为患者的病情不是百分之百可控的。

所以,还需要做标准临床路径对比,根据患者的治疗情况进行实时调控,更新DRG预分组,并利用提前掌握的病案数据来调整诊疗方案,而调整诊疗方案,就是调控整体费用。

这一举措的价值在于,将整体诊疗过程、费用和数据挂钩,保障医生的整体医疗质量最优。患者出院之后,到达病案科的病案已经经过事前质控,提升了病案质量,对医生的个人绩效评价也有所帮助。

在没有进行DRG预分组时,医疗人员无法事先得知具体病案数据和整体费用结构,与临床路径不符或费用超支,都是不可控的。如果有了预分组,就能够看到病案首页生成的数据,用病案数据来反推、印证临床诊疗计划和过程,保证实际入组和临床计划一致。

这样一来,也解决了困扰临床和病案科已久的,临床诊断术语与编码不一致而导致无法入组的问题。

DRG支付实施以后,若病案首页真正做到医生端质控,临床医生的个人绩效考核成绩会更加亮眼,病案科的工作效率也会得到进一步提高,医院运营管理模式更加科学,从而提升整体医疗质量和医疗价值,避免过度医疗,最终降低医保DRG支付风险。


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