质量管理工具之PDCA - 让持续改进的理念深入人心

2019-11-12 09:29:50 admin 27

作为一种经典的质量管理工具,PDCA呈现出愈来愈强的生命力。知网数据显示,1980年我国有关PDCA的论文仅为6篇;到2018年,相关论文已达1935篇。尤其是从2005年开始,论文数量增速明显加快,预计2019年相关论文将达到2151篇。其中,医疗健康尤其是护理相关论文占比较大。

定义

PDCA循环由美国质量管理专家休哈特博士首先提出,由美国著名质量管理专家E.戴明博士采纳、宣传,获得普及,所以又称戴明环。

PDCA将质量管理分为四个阶段,即计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)、处理(Act)。在质量管理活动中,要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果,然后将成功的纳入标准,不成功的留待下一循环去解决。这一工作方法是质量管理的基本方法,也是企业管理各项工作的一般规律。

特点

PDCA循环具有四大特点。

首先,PDCA循环具有周而复始的特点。它的过程不是运行一次就完结,而是周而复始地进行。当一个循环结束,解决掉一部分问题,可能还有问题没有解决,或者又出现新的问题,于是再进行下一轮PDCA循环,以此类推。

其次,PDCA循环具有大环带小环的特点。一家医疗机构整体运行的体系与其内部各子体系的关系,是大环带小环的有机逻辑组合体。

再次,PDCA循环是一个大阶梯式上升的过程。PDCA不能停留在一个水平上,不断解决问题的过程就是质量水平逐步上升的过程。

最后,PDCA循环还要求科学统计。它需要运用科学统计观念和处理方法,运用一系列科学管理工具去推动工作,发现问题和解决问题。

使用方法

PDCA分四个阶段及八个步骤,八个步骤是四个阶段的具体化。

◎P-计划阶段

计划是质量管理的第一阶段。通过计划,确定质量管理的方针、目标,以及实现该方针和目标的行动计划和措施。该阶段包括以下四个步骤:

第一步,分析现状,找出存在的质量问题。在确定主题时,要选择高风险、高频率、易出事的问题,并确定CQI(持续质量改进)是解决问题的最佳途径,然后定义问题的范畴。如何寻找问题点?可从如下三个方面:1.日常管理指标,比如综合医院评审相关的药占比、耗材比等,JCI质量监测指标相关的患者跌倒/坠床发生率、给药差错率等;2. 问卷调查,比如病患及家属抱怨最多的候药时间长,内外部顾客都有要求的降低病房噪音量等;3. 日常工作常见问题,如医疗上的医嘱书写差错、病例缺陷,护理上的血压漏测、护理文件书写错误,医技及后勤方面的标本漏做、耗材账物符合率等。

第二步,分析原因和影响因素,针对找出的质量问题,分析产生的原因和影响因素。第三步,找出主要的影响因素。第四步,制定改善质量的措施,提出行动计划,并预计效果。在进行这一步时,要反复考虑并明确回答以下问题:

为什么要制定这些措施(Why)?制定这些措施要达到什么目的(What)?这些措施在何处即哪个工序、哪个环节或在哪个部门执行(Where)?什么时候执行(When)?由谁负责执行(Who)?用什么方法完成(How)?

以上六个问题,归纳起来就是原因、目的、地点、时间、执行人和方法,亦称5W1H问题。

◎D-实施阶段

该阶段只有一个步骤,即第五步:执行计划或措施。

◎C-检查阶段

这个阶段也只包括一个步骤,即第六步:检查计划的执行效果。通过做好自检、互检、工序交接检、专职检查等方式,将执行结果与预定目标对比,认真检查计划的执行结果。

◎A-处理阶段

它包括两个具体步骤:

第七步,总结经验。对检查出来的各种问题进行处理,正确的加以肯定,总结成文,制定标准。

第八步,提出尚未解决的问题。通过检查,把效果还不显著,或者效果还不符合要求的措施,以及没有得到解决的质量问题,列为遗留问题,反映到下一个循环中去。

处理阶段是PDCA循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题,总结经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准,包括技术标准和管理制度。没有标准化和制度化,就不可能使PDCA循环转动向前。

也有人把P阶段的步骤单列为五个要点,即FOCUS-PDCA,具体步骤见下图:

案例

中山大学附属第一医院(下称中山一院)曾利用PDCA将住院患者血透相关性低血压发生率从13.08%降到3.85%。

◎P-计划阶段

在计划部分,中山一院血液净化中心设定了四项内容,分别为活动进度表、现状把握、解析和对策拟定。

中山一院血液净化中心进行了为期14天的现状调查,结果显示:共查检住院血液透析患者260例次,出现血液透析相关性低血压34例次,低血压发生率为13.08%。

通过对结果的进一步分析、发现,此次质量改进重点主要表现在三个方面:一是超滤速度过快;二是血液透析中进食不当;三是患者体重评估欠准确。基于这三点,中山一院血液净化中心设定了目标值。

为对症下药,中山一院血液净化中心利用鱼骨分析法逐一分析,查找出不足之处,主要有四点:低年资培训医生综合诊治能力不足;低年资护士对低血压的影响因素认识不足;住院血液透析患者的饮食宣教方法欠针对性;测量及控制体重的指引方法欠具体。

针对不足之处,中山一院血液净化中心制定对策拟定评分表,切实给予建设性的对策。如就“低年资培训医生综合诊治能力不足”这一项,开出的“建议单”是,修订诊治指引并强化培训。

◎D-实施阶段

为尽快改进这些不足,中山一院血液净化中心采取了多项措施,对维持性血液透析患者实施合理准确的饮食宣教,就如何有效控制体重展开调查研究。

◎C-检查阶段

同样以14天为查检周期,中山一院血液净化中心共查检住院血液透析患者286例次,出现血液透析相关性低血压共11例次,低血压发生率为3.85%,极大改善了血液透析相关性低血压发生率。

◎A-处理阶段

预则立,不预则废。中山一院血液净化中心制定了血液透析相关性低血压的预防流程,既有效减少了患者血液透析相关性低血压的发生,起到了预防效果,又有利于巩固患者血液透析治疗的效果。

通过使用PDCA管理工具,中山一院住院患者血液透析相关性低血压发生率从13.08%降为3.85%。该院质评处处长刘秋生说:“通过采用PDCA这一管理工具,不但有效提高了医护合作的意识,还充分发挥了每个人的积极性,为患者治疗的安全性护航,最重要的是,改善了医疗服务,增强了患者满意度。”

(本文部分内容摘自佛山市中医院林峰《医疗质量管理工具-PDC》,特此致谢。)


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