详解国家医保局将出台的NHS-DRG的背景,及30个试点城市工作如何推进?

2019-10-24 10:34:36 786

导读:


国家推进DRG支付方式改革的战略意义是既让复杂的临床诊断变得简单而有序,又可提高医保基金的使用效率,还能为人们提供更好的医疗服务。




为进一步落实党的十九大精神,全面贯彻党中央、国务院关于实施健康中国战略的重大决策部署,发挥智库作用,助力按疾病诊断相关分组(简称“DRG”)付费试点工作,中国社会保障学会医保专委会于10月12日召开DRG研讨会,探讨DRG相关研究进展和实施应用,及交流经验做法。参会人员包含DRG研究专家及医疗机构相关人员。

会上,作为国家医保局专委会成员之一的北京市医保中心副主任郑杰,重点介绍了国家医保局将要出台的NHS-DRG相关内容,包括如何制定、未来怎么设计,并为30个试点城市下一步的工作部署指明了方向。

DRG是基金管理和临床需求平衡的选择

医保支付有按照项目付费、总额付费、DRG支付等。其中项目付费可诱导过度服务;总额预付致医院推诿病人;DRG靠权重和费率这两个数值把整个的病历串联起来,牵一发动而全身。可见,DRG是基金管理和临床需求的平衡的选择。因此,DRG付费与其他支付方式相比,既不及左,又不及右。

尤其是对总额预付,医院感触特别深。有位北京的医院相关人员分享,刚出现总额预付时欣喜,执行几年后犯愁,发现是一个错误的选择。因为该院在总额预付执行之前已经扩张了,总额预付让它得到了喘息的机会,压缩成本,即可产生结余,这比不断扩张带来的结余更可观。但经过多年的发展,该院的大夫不再接受重病人了,成本太高,失去了医院原本的特色学科,接不了重症病人。的确,这家医院实行总额预付的这5年,它的CMI(收治病人的难度系数)从最开始的1.5降到了0.7。

这也是要改变支付方式的原因,从现有简单粗暴的总额控制的模式,让医院学科变得更科学更精细。而DRG能够帮助医院在进行费用管理的同时,兼顾临床发展。

NHS-DRG诞生,“医保信息业务编码标准”是兄弟关系

目前国内有很多编码版本,为了加快推进统一的医保信息业务编码标准,形成全国“通用语言”,国家医疗保障局研究制定了医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法,于10月8日印发了《医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》医保发〔2019〕55号。各机构可以通过医保局官网“医保业务编码标准动态维护”窗口,做好业务编码的信息维护工作。

可以说,此套标准在恪守疾病分类科学原理和规则的基础上,充分尊重了我国各个地区现实情况,广泛覆盖各级各类医疗机构的编码需求。这也是为国家医保局即将要出台由国家医保局组织专家制定的国家医疗保障疾病诊断相关分组(NationalHealthcare Security Diagnosis Related Groups,NHS-DRG)技术规范和分组方案打基础,做铺垫。该版本也即将出台。

国家医保局出台诊断代码和手术操作代码、推进DRG支付改革,这两项工作是息息相关的,其战略意义是为了让复杂的临床诊断变得简单而有序。在这套现有的国家医保局的统一代码的基础上,再进行的DRG分组。这套标准涵盖了33377个西医诊断名和13002个手术操作名称,分组编码时并不是单纯相加,而是一个排列组合,包含疾病诊断、手术操作。即使可能是同一个操作的不同疾病诊断,也可通过DRG变得简化,将复杂的几万个排列组合的临床诊断,简化到几百组。

因此,“这套编码通用语言和‘NHS-DRG’是一对兄弟。”郑杰说到据了解,目前发布的NHS-DRG包含了26个MDC组、376个ADRG组,是经国内DRG研究领域的知名专家集体论证形成共识,融合国内主流DRG版本形成的,具有专家共识、融合兼容、覆盖最全、编码统一、临床平衡、数据保证的特点。

NHS-DRG的制定,标志着我国DRG付费国家试点顶层设计的完成,是DRG版本从分散走向统一,从无序走向规范的重要一步。下一步各试点城市将逐步进入模拟运行阶段,为DRG付费的实际推开打好基础。

NHS-DRG的特色是简化,从几万到几百组

目前国内各个流行版本的DRG,都基本分到600-800组。我国为了让它更简化、更加成体系,避免单兵作战,便研究制定了具有我国特色的版本。因此NHS-DRG特色简化,组合好几万的条目,简化了几百个组,那么怎么简化?其原理图如下:


如图所示,国家NHS-DRG通过三个步骤完成疾病分组原理。

第一步按照ICD-10诊断分出26个大组

第二步是手术类、操作类、药物治疗。由这两步组成了一级目录,即国家医保ADRG。这两步交叉可衍生400组,也代表了临床经验,可叫做简化版的临床路径。换句话说,DRG在管理医院的同时,还兼顾医院临床的发展,总结临床的规律。这是否行得通?

从理论上来说,不可能靠一套路径解决所有病人的诊断。因为病人具有个体差异,如年龄不同、性别不同,并发症也不同。带着这些疑惑,这也就引出了关键性的第三步分组,即年龄、合并症和并发症、严重合并症和并发症等,组成了二级目录地方医保DRG。在临床路径基础上,带入大数据分析,把相同的临床路径之下,尽可能多的的病例集合在一起,再细分归一下类,让它更贴近实际。这种分组原理是统计学的归类方法,医保局基于大数据基础(至少1年以上的数据)之下的统计学细分领域,可见DRG是一门综合科学,在临床的基础上兼顾了医疗大数据。

国家医保局不出统一DRG版本,而是采用分级目录管理模式

从以上这三步骤看,国家医保局不是要做成一个统一版的DRG。因为中国地大物博,各个省市发展不平衡,经济不平衡,医疗保障水平自然也不平衡,疾病谱也不平衡。如果强行弄一个统一版本的DRG,将出现高不成低不就的现象。比如说北上广地区医疗保障水平比较高的城市,用统一的DRG支付,实际上是拉低了;而西藏自治区、宁夏回族自治区等比较偏远的省市,用统一的DRG支付,实际上是拉高了。

所以国家制定一个统一的DRG支付版本不是一个很好的办法,基于目前的现状,最终确定国家版的DRG分组,采取分级目录管理模式。也就是ADRG是国家一级目录,它只做到前两个步骤,各医院的临床分组也就结束了,属于半成品。这是完全可行的,因为不同的省市导致各医院临床的经验都不同,那就闹出笑话了。

那么临床的部分完成了之后,具体DRG怎么做?这就是二级目录,该目录是由各个省市拿回一级目录的ADRG之后,在此基础上带入自己本省市的数据,自己去分自己的标记。那么这样兼顾了各省市发展不均衡的问题,保障不定的问题,做出来一个能够更贴近于大家实际的DRG版本。

这就是国家医保局整体的规划,主要分一级目录和二级目录。各省市接下来的工作就是拿到ADRG一级目录的“接力棒”后,开始做符合自己的DRG。这也是国家医保局基于各个省市不同的水平而采取一种办法——分层级管理。

怎么制定ADRG?
寻求共识

怎么制定ADRG?国家医保局没有重新拉一班人马重新去制定,因为那样费力又不讨好,新增加一个版本也跟现有的版本不一样。所以他们采取的方法是寻求共识,“四大家族”共识,“三个版本”融合,形成权威分组方案。通俗的说法是取大家之长,补大家之短,形成一个共识的国家版本。

这里的四大家族是指C-DRG、BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG,那么各个版本有何特点?如图所示:


在应用的层面,这四个版本的DRG其实是互相打仗,也是行业内比较公认、研制比较早且成体系有代表性的版本。拿BJ-DRG来说,它是北京医保协会最早研制并出台,主要应用于新农合医保支付。放眼全国,新农合人口数量很多,这个群体的疾病谱和城市疾病谱不一样的,所以它补齐了其它版本的一些不足之处。

当然除了这四个版本,还有很多版本是不错的。因此,郑杰特地声明:“并不是说除了这四个版本之外,其他的版本不行。因为我们精力有限,只能选四个组,其他版本肯定还有好的。所以就融合了这四大版本,形成了三版(BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG)融合。

而著名的CD-DRG最终没能形成一个完全的融合。因为它分组的基础和其他三版本不太一样,具有独创性,基础不一样,没有办法融合。

这几大版本也各有特色,将临床和管理放于天平的两端,BJ-DRG主要是侧重于付费。天平是略向付费倾斜,医院管理者比较愿意接受,因为分组比较简单,基本上靠大数据统计就可以了,简化管理是它的长处,但是它的短处是可能临床不太满意。

CR-DRG的特点是主要面向地市级和县级的医院,它充分反映了基层的疾病图,这跟其他几个版本完全不一样分。这就是中国的城市和农村的差异,也是不可或缺的一部分。它的出现补齐了基层医疗机构的疾病谱的特点,这是其他版本都没有的内容。

CN-DRG的特色跟BJ-DRG刚刚相反。如果说BJ-DRG侧重于管理方付费,那么CN-DRG侧重于临床,它更倾向于绩效评价。换句话说,CN-DRG的分组是让临床专家充分地论证并满意。这是它的优点,也是它的缺点。因为临床最满意的只有按项目付费。除此之外,只要打包付费,临床都不满意。

为了维持天平的两端,让管理和临床双方都能找到一个平衡点。这也是未来医院和医保局之间共同维护和管理DRG需要秉持的理念——换位思考。医院站在医保局的角度思考问题,医保局也要站在医院的角度思考问题,大家形成共识,同心同向。

由此,也就诞生了国家版的ADRG,目前该版本已经取得了阶段性的成果,很快ADRG1.0版本将跟大家见面。该分组方案一共是376个组,各个省再细化,应该能分到6-800个组,虽然这376个组,看起来数量很少,但是它涵盖了73350的条目。即3万多条诊断编码和13000多条手术操作编码,总和不过5万,但这是排列组合的结果。举个支架手术的案例,脑血管和心血管的诊断均有,这就是两条。最终形成了以条目来认定的73350条,376个组,基本上涵盖60天以内的全部危急重症疾病。这也是DRG的一个范围,只适用于短期住院,因为它管不了门诊和长期住院的疾病,如精神病。

目前这个方案已经初步通过,得到了中华医学会各方面专家的认证,兼具临床与分组两个特质。此外,因为DRG是基于临床经验和大数据的归集而产生的分组,随着临床不断地发展与进步,每一年的数据也是在变化,政策也在变化,比如医药分开、分级诊疗等,所以DRG是一个过程管理,不是标准管控,后续还将不断地完善,推出ADRG2.0、ADRG3.0等。

各个试点工作:
从ADRG到细分自己的DRG

下一步各试点城市将根据本地实际数据,在确保国家版ADRG统一的基础上,对分组作进一步细化,形成本地的DRG分组。国家医保局也会有一本指南出台,为大家提供参考方向。虽然不统一DRG分组,但是方法要统一,实现一个可控的操作指南,大致原理如下:


先看第一行,以胃肠出血为例,ADRG的编码是GS1,而各个地方的则可能是GS11-GS15,该疾病的次均费用是16347元。检验这个组分得是否正确,主要靠数据验证。即同一个病组,它的所包含的病历的差异程度。如果发现它高度集中了,标杆值都围绕着16000左右,那么没有必要再细分;如果分类后发现该费用从2000-20000元均有,那么就需要通过下一步组内差异系数(CV)测算了。CV值是表示这一个疾病所涵盖的病例费用或者成本的差异程度。

CV值越小,越趋于集中,病历集中越好;CV越大,越麻烦,越散。所以国家医保局最终以CV值作为标准来衡量,建立一个统一的、标准的评估。国际上的这CV值是1,国内以北京为例,CV值定的是0.7。因为北京做DRG也挺不容易,虽然是第一个吃螃蟹的,但是在探索的时候也小心翼翼的。北京是按照年龄、性别、严重并发症归类。哪个差异性大,你就用哪个,主要是关注疾病的并发症。


如图所示,BR21可分成伴一般合并症与伴随病、严重并发症伴随症,来体现疾病组的差异性。在制定编码的过程中,期待各个医疗机构经办人参与。只有共同参与才能让临床更满意。

当细分到组的时候,看大多数的区别是并发症和伴随症的区别,即CC、MCC、MC。那临床如何来区分严重与一般程度?如果从临床的经验上去划分,的确划分不了;如果是从统计学划分,则可行。比如说,胃肠出血,先找出去年胃肠出血诊断之下的并发症,按照费用高低,由高到低排序。按照这种方式,发现胃肠出血并发症伴随出现共积累了100种病例。 

之后,再采用纯数学概念的黄金切割比例。前面33.3%为严重,66.6%为一般。可保证DRG的科学性,虽然每年疾病并发症的病历都在变,但是随着并发症和合并症的不同,每年的结构疾病谱也不同,它是会变化的,避免了扰乱整个临床行为。

DRG的特点:
简化管理和成体系

这就是通过DRG把复杂的临床行为归结于600-800个组,也是简化管理。

其第二大特点是成体系。主要是通过权重和费率的数值做临床路径和成本核算。同时不用在单个疾病上逐个攻破,医院只需调这两个数值即可。权重是不同病种的难度系数,代表这个病种有多难,有点像点数法里面的点数。权重=每一个病组的次均费用/整体住院的次均费用。

以心脏瓣膜手术伴心导管检查为例,权重是7.8,费率是18550元,支付标准则是7.8*18550=144690.


一般来说,费率是住院次均费用,每个省份的费率是统一的。所以即使每个省份测出来自己的DRG组之后,还需要按照另一个质量权重分类方法,去测算该省的病组支付标准。

这套支付标准有一套公式,比如说费率是掐头去尾后的,标化后的次均费用。也就是把偏离度太多的扔掉了,主要是选择集中的。也可理解为四分类法,把头上1/4,最高1/4去掉,最低的1/4去掉,全部都去掉之后,剩下的就是中间的1/4。

增强信心一:
不压缩费用,承认医院的现状

虽然DRG推行遇到很多困难,但是郑杰仍然相信,DRG是一个改变中国医疗市场管理格局和理念的措施,将会把医院临床带进医院的管理。他认为总额预付的机制很被动,医保局和医院是站在对立面的。以北京为例,当每年分总额预付指标给医院的时候,医保局都会跟医院这样谈判:

医保局:“我没钱了,你省着花。”

医院:“你不懂,医疗需要进步,人口老龄化导致医疗服务成本增加。

公说公有理婆说婆有理,医院的客观需求是正常的,医保基金不能穿底也是正常的,谁也谈不过谁,怎么办?

DRG出现后,特别好。“医院和医保局之间从对立变成同心同向,我可以考虑你临床的合理性,你也可以考虑我管理的实际困难,但是这些我们基于一点——合理医疗,你只要证明我们这是合理医疗的,我也放心,我愿意把钱给你。”郑杰说。

更重要的是DRG的出现,不是为了压缩医院的费用,只是承认现状,让它更加合理而已。现在DRG创造了一个临床监管的平台,主动地控制和压缩成本。以2011年10月北京实施BJ-DRG为例,当时纳入了部分医院,8年过去,每一家医院都在DRG应用当中兑现了自己管理的成效,或多或少有结余。其中比较多的盈余率达14%。

实际上这也是这次国家医保局制定病组支付标准的一个理念,不压缩费用,承认医院的现状。而医保基金并不损失。因为医保局对医保基金只要控制住它不涨,便达到目的,所以这就是一个双赢。

在费用分担方面,初级阶段是采取患者个人据实支付,在这个基础上医保补齐个人支付的部分和病种支付标准的差额,这样保证医院治疗同一个病例,拿到的都是一样的钱,目的是平衡医保基金和患者的内部问题。

举个例子,同样都是花费5000元治疗阑尾炎的病人。老张自费2000元,医保补3000元,医院共计得5000元;老李并发症比较多,自己花了4000元,医保补偿医保补1000元,医院共计得5000元。

增强信心二:
临床是有空间

虽然推行DRG的过程中困难重重,但是国家会为医疗发展留有空间。尤其是在国家推行的多个医改政策背景下,加上医院自发的动力,让大家看到临床还是有很大的空间。因此,各医疗机构要坚定信心。可以预想到,全国各地第一年真正落实DRG,也许医院的盈余率将大大提高。
 
同时,从国家医保局的长远规划来看,未来可能还将出台一个统一的DRG版本。初期发展都是探索,但是政策一旦出台后,将影响市场的发展。“我相信在这个政策之下,大家逐渐走向趋同。甚至两三年之后,如果说各地区DRG版本高度趋同了,也就没必要各自做了,自然也就做成了统一的DRG。”郑杰说。

届时,国家医保局再将组织专家根据全国数据进行汇总分析,提出国家版DRG细分组,可逐步推动全国DRG分组趋向统一。


附件:

1、国家医疗保障DRG分组与付费技术规范

2、国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案



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