基于数据的三级公立医院绩效考核大幕拉开

2019-10-14 08:50:19 admin 49

“三级公立医院的病案首页质量非常让人担忧,从上传的病案首页抽取的各种数据与医院自己统计的不一致,这归根结底还是病案首页质量的问题。”在“2019(14th)中国卫生信息技术/健康医疗大数据应用交流大会暨软硬件与健康医疗产品展览会”的“大数据+医院绩效考核”平行论坛上,国家卫生健康委医疗管理服务指导中心翟晓辉处长做了题为《基于数据的三级公立医院绩效考核》的报告,全面介绍了三级公立医院绩效考核

根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发[2019]4,以下简称:《意见》),三级公立医院的绩效考核跟以往的评审工作都不同。以往都是专家到医院现场考核,《意见》要求医院将绩效考核数据上传至国家和省级绩效考核信息系统,基于数据来进行考核。

翟晓辉处长表示,自2009年启动新一轮医药医联体改革到现在正好十年,2019年的考核是对改革效果的检验。国家卫生健康委在制定考核标准时做了大量调研,结合了上海申康医院发展中心、北京市医院管理中心等全国各地先进管理机构的经验。根据《意见》,绩效考核标准的制定要从人民的需要出发,让绩效考核成为医院管理和医疗工作的“指挥棒”。

落实考核基本原则,确定公立医院属性定位

《意见》首先确定了公立医院考核的基本原则:回归公益性,调动职工的积极性,保障可持续性。

首先是回归公益性。翟晓辉表示,要想实现这个目标要先弄清楚如何定义公立医院的公益性。现在北京辖区内医院的药品和耗材已经完全取消加价,这就彻底实现了公益性。所以取消加价就是实现公益性的改革目标之一。

其次是调动职工的积极性。只有调动起医务人员的积极性,改革才算成功。一提到这一点,几乎每个医院管理者、医务人员都会提到涨薪,但薪水高并不一定意味着医务人员的积极性高。在对全国二级以上公立医院进行满意度调查时发现,职工满意度相对较低,只有70多分。对满意度影响最大的因素是工作环境、工作压力,其次才是薪酬福利。

在对薪酬福利不满意的人群中,绝大部分是中级职称以下的医护人员和护士群体。然而在很多薪酬福利分值低的医院,其人均支出和对医务人员的年支出并不低,这就需要重新建立符合行业特点、让医护人员满意的薪酬体系。

三是保证可持续,体现在两方面:一是保持经济运营的可持续,二是保持人才梯度建设的可持续性。大部分医院的经济运营都由医疗专家主持,他们几乎不懂财务管理,所以并不了解医院的运营、收支、结余应该是多少,也不知道属于事业单位的公立医院应不应该有资产负债。这些都是整个行业亟需解决的问题。

翟晓辉还谈到了社会资本办医,他表示社会资本办医虽然不需要是公益性的,但其他两个属性应该有。

在《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》(国办发〔2015〕14号)中,明确了我国三级公立医院的属性定位,包括医疗服务、科学研究和人才培养。很多三级医院、尤其是大学附属医院的医生表示平时的医疗工作很忙,没有必要做科研。对此,翟晓辉认为,科研是三级甲等医院必负的职能,这涉及到其功能定位和学科定位,因此医生必须据此找准自己的定位。

翟晓辉表示他不太同意“我国基层服务能力差”的观点。如果拿社区医生和三甲医院心血管科医生在心脏病上的诊断来比较,是不公平的,因为不同医疗机构定位不同,无法在一个平面上比较。这对每一个医务人员,乃至每家医疗机构都至关重要。

他强调,医院的医疗属性跟医药卫生体制改革和绩效考核没有关系,要通过落实三个属性推动三级公立医院的转变和提高。

三级公立医院绩效考核指标体系

三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面的指标构成。

翟晓辉表示,考核过程中要树立标杆,同时建立压力参考机制,因为绩效管理的重要作用就是产生压力参考机制。通过这次考核,使国家层面设计的指标从省级逐级下传到市、县、医院、科室和医务人员,让医务人员切实感受到绩效考核与自己的医疗行为密切相关,这就是该机制发挥的作用。

在制定具体指标时,主要考虑两方面:第一,数据可不可以获得;第二,获得的数据质量是否达到能够使用的标准。国家顶层总共设计了55个指标,其中50个是定量指标,这些定量指标是考核的标尺;剩下5个是没法量化的定性指标,其中“三级公立医院的电子病历功能水平分级”其实是可以量化的,所以真正不能量化的指标只有4个。

翟晓辉表示,只要医院的制度文件中出现这4个定性指标,就认为该医院有相应的制度设计,达到了“从无到有”的标准。如果在此基础上,医院制定的制度没有抄袭痕迹,符合国家、地方的要求和自身需求,就达到了“从有到好”的标准。如果医院不但有制度,还要有制度的落实情况,能用操作手册中的定性指标衡量,就达到了“从好到优”的标准,这需要医院上传一些佐证材料,让专家看到制度的落实情况。

这次国家制订的26个监测指标中,有24个监测指标来源于医院信息系统。以医院的科研经费为例,国家卫健委运用去规模化法,一次考核一百名一级医务人员的科研经费。这样做出的排名不同于没有去规模化的情况。

所有指标都由国家DRG(诊断相关分组)质控中心进行监测和质控。55个指标中,有14个在财务年报中,9个被国家监测。我国的财务年报系统从1999年开始建立,所以财务数据很精准、有很强的关联性。其实55个考核指标互相之间的都有很强的关联性,因为每一个指标的分子、分母被拆成了178个互相关联的数据,这些数据都基于信息系统。

到现在为止,国家卫健委一共考核了2398家三级公立医院,各省可以用自己的数据对本省三级公立医院做预测评。通过对2398家三级公立医院各个指标进行测量,可以比较准确地测出哪家的指标高。但具体高多少,精度上可能会有偏差。这次三级公立医院绩效考核的操作手册规定,要统一数据标准、统一数据来源、统一口径和测量方法,保证测评的规范化、标准化、同质化。

翟晓辉表示,国家卫健委设计的指标导向有逐年升高的,也有逐年降低的,都是根据国家出台的文件要求制定的。有些指标导向因为没有基准数据,无法判断是升高好还是降低好,就做监测比较。

在指标架构方面,操作手册中用十个维度来对每一个指标进行解释,这十个维度能保证每个指标的可比较性。要求各个单位提交的指标能用十个维度描述清楚,否则无法纳入考核体系。十个维度中的第一个是“基本信息固定,采集的数据相对规范”。“基本信息固定”包括每一个指标的确定,尤其是确定每一个定量指标的计量单位和指标的定义描述,与此同时进行统计和计算,并对每个指标的分子和分母做详细说明。

各个医院应该重点关注每个指标的分子和分母,因为分子和分母都决定着考核的成绩。“针对最近一些医院在网上报的数据,我们推出了校对功能,凡是分子大于分母的数据都不对,说明数据之间存在逻辑性错误或统计口径不对的问题,需要打回去让医院重新收集。”翟晓辉说。

这次考核中,很多医院打电话抱怨国家出台的指标没有权重和分值。在《意见》文件中,考核的一个原则就是“国家做顶层设计,实施属地化考核”。既然国家做顶层设计,就不能有权重和分值,因为每个地区的工作重点不一样,每个地区可以在55个指标基础上结合自己的工作特点额外增加指标。

将为每家三级公立医院提供精准画像

翟晓辉表示,目前根据数据上传的情况,病案首页的质量非常让人担忧,甚至三级甲等医院都有同样的问题。病案管理是医院管理的核心,记录了整个医疗活动的过程,从中可以透视一家医疗机构的管理水平和医疗水平。病案管理出现问题会直接导致医疗安全漏洞,甚至会影响未来医疗大数据和医疗人工智能的发展。如果没有投入大量人力去管理、规范病历,就无法得到准确的智能。

“三级公立医院在本次考核中暴露的另一问题是,从上传的病案首页抽取的各种数据与医院自己统计的不一致,这归根结底还是病案首页质量的问题。”翟晓辉表示,“所以我们在收集各家医疗机构病案首页时,都要求相应法人签字盖章,确保数据真实可靠。下一步我们会把病案质量纳入到对病案首页的考核中,让其成为考核指标之一。”

从三级平台上线后一个月的反馈来看,有些问题仍需官方进行更详细的说明,但另一些问题需要国家卫健委着力解决,比如医院管理者进行职业化培训。目前我国医疗质量、医生素质和管理者水平不均质化问题严重,一些管理者甚至不理解什么是医疗管理。三级医疗机构的院级领导和中层管理者都应该加强培训、加强学习,使管理更加职业化、专业化。

“当前,各家医院正根据自评报告模板对自己的系统进行评价,然后上传到我们这里进行汇总考核。这次采取的是‘互联网+考核’的模式,不再组织专家到医院去。当发现一些医院的数据出现极值时,专家会对该院进行现场复核。”翟晓辉说。

在谈到保障系统安全时,翟晓辉表示,考核系统现在平均每天会遭受十次攻击。对此,国家卫健委用CA认证登录,保证数据和系统的安全;再对2398家公立医院做机构核验,其中95%的机构已经完成了信息核验,各省内也有审核功能。

下一步,国家卫健委将推出“展示大厅系统”,每家医疗机构可以通过它看到自己医院每一个维度的指标在全国处于什么位置,在全省处于什么位置。通过26个监测指标,可以为每家三级公立医院做精准画像。

最后翟晓辉总结道,三级公立医院的绩效考核虽然是大事,但在整个医院的管理中实际上是小问题。他谈道,在提倡医院做管理时,要小题大做,而不是大题小做。“小题大做”就是指把每个科学问题研究透彻,把每件管理工具运用到极致,这样才能透视医院管理的问题,取得更好的改革效果。未来随着大数据、移动互联网的发展和物联网、5G的到来,各行各业的管理、服务、科技创新、人才培养,都是凭着数据说话,才有足够说服力。

三级公立医院的绩效考核是一项开创性工作。实际中一定会遇到很多问题,任何一项新工作的开展都会遇上各种瑕疵,但不能因此就止步不前了。只有在前进、发展的过程中,逐步修正、补足短板,绩效考核工作才能持续开展下去。希望这次三级公立医院的绩效考核能推动公立医院向着精细化、信息化、科学化管理的方向迈进一步。


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