医保支付方式改革永远在路上

2019-04-30 08:42:49 31

真经是否真的存在?

我国著名经济学家林毅夫在回顾几十年来他的研究历程时,感触很深:“作为一名来自发展中国家的知识分子,就像中国古典小说《西游记》中去西天取经的唐僧那样,我过去总相信西方发达国家拥有一部真经,只需学会,带回国来应用,就可以帮助祖国实现现代化,走向繁荣昌盛,使中国重新屹立于世界发达国家之林。……但牛刀初试以后,却让我对在国外学到的那一套逻辑严谨、看似完美的现代经济学理论体系在中国的运用产生了疑惑。……是因为中国政府面临的约束不同于当时教科书和前沿理论中所假设的条件。……经验让我体悟到,要分析中国改革开放中出现的问题,提出解决的办法,不能简单照搬教科书和学刊中的现成理论……现有的理论和诸多大师级的宏观经济学家既未能预见这场危机(2008年全球金融和经济危机——引者注)的到来,危机到来以后也未能对危机的程度和持久度做出准确的判断,提出解决问题帮助世界摆脱危机的可行办法。” 

但是“18世纪的工业革命以后,少数西方发达国家雄踞全球的霸主地位,经济上、政治上和理论思维上殖民于全世界,为了追求国家的现代化,许多发展中国家的知识分子到发达国家学习先进的理论,但是根据西方主流理论制定发展或转型政策的国家无一成功,发展或转型成功的国家的政策以当时的主流理论来看却经常是离经叛道的……发展中国家的学者应该解放思想,包括自己传统的和西方的思想,实事求是地根据自己国家的现实,分析问题,了解背后的因果关系,自己独立构建理论。

一、当年X区医保支付方式的现状

当年X区医保支付方式的改革分为二个阶段,第一阶段可归纳为:限定均次费用的项目付费。第二阶段也就是现在正执行的支付方式:总额控制下的项目付费。

第一阶段:限定均次费用的项目付费。就是按项目付费,年初时医保会给医疗机构一个均次费用的指标,年终清算时主要考核实际的均次费用是否超年初医保给的指标,超过部分医保与医疗机构共同分担,通常是各分担50%。不论是医疗机构的门诊、住院,还是定点零售药店的配药均是如此。

医疗机构为了获取超额利润,通常会从二个方面下功夫,一方面尽可能使自己的均次费用接近或是略超均次费用指标,这样可使自己次年均次费用更高,却又免于处罚或少处罚。另一方面是主要使用二种方式化解医保的控制。一是分解人次,二就是刷小处方,我就见识过某医院门诊刷小处方0.03元以下的人次占总人次的10%以上。夸张点说就是确有病的患者尽可能的多开药,开贵药;多检查,开贵检查;可住院可不住院的,一律住院;可手术可不手术的,甚至本来手术效果还不如非手术的,也一律都手术。之后再将没病的人拉进来,开个0.03元的小费用就可以降均次费用。再通俗点说就是有病的就拼命地开药,拼命地检查,之后再拼命地想办法降均次费用,利润就最大了。这一点,作者在工作中同样有亲身体验,也是见识过的。某定点药店一些中药饮片处方动则上千,中间突然就出现一个断层,之后又是超大量的小处方。降均次费用也要“恰到好处”,一定要使自己的均次费用接近或是略超均次费用指标。于是可以看到,就当时而言限定均次费用的项目付费存在三个明显漏洞,一是刷小处方降均次费用,二是分解人次降均次费用,三就是一定要使自己的均次费用略超均次费用指标。前二个问题是当时最突出的问题。但在当时这二个突出的问题,已经出现了解决的一些措施。就是将无效人次剔除和考核人次人头比控制分解人次。处方费用小于几元以下(比如2元或3元)的费用剔除后再计算均次费用。这就到了第二阶段。

第二阶段:总额控制下的项目付费。机制中就加入了人次人头比来控制医院分解人次。分解人次可以说基本解决。其实质就是限定均次费用的项目付费升级版,对上述二个问题加以控制版。

但事后人工去查看小处方再剔除,存在太多的不足,一是小范围小量的小处方查实困难,二是查实了医疗机构认为你医保为什么只针对我,是不是我在其他方面工作没做好或是没做足文章,你才非要针对我?此方式虽是初步揭止了无效人次数,取得了一定的效果。但个案处理总是不尽人意。最好是在支付方式的机制中与人次人头比一样,嵌入一种方式,可以一开始就把伪服务单元剔除在外,才比较合理,也比较好执行,不会带来事后处罚执行困难问题,也不怕医疗机构强烈质疑,我医保并非在只针对你某一家医疗机构做个案特殊处理。

然而,只有对医疗机构力争均次费用超支问题还没有解决之道,到目前为止,作者曾试着找了很多文献,他们提出了按人头付费、按服务单元付费、DRGs付费,这些都可以理解为:完全切断了医院多做项目多收入多赚钱的最佳支付方式,但这些支付方式又带来了新问题和新漏洞。还没有找到有关文献说同时解决了此类问题,却又不带来新问题新漏洞。但在上面二个问题解决后,医疗机构力争均次费用超支问题就成了突出问题。这也正是X市X区目前执行的总额控制的项目付费最突出的问题。

要解决医疗机构力争均次费用超支问题,作者当时苦思冥想,没有头绪,没有出路,就是找不到北。但作者同样对此做了深入研究,不论是国际公认控费较好的按人头付费、按服务单元付费、DRGs付费也好,还是总额控制付费也罢,它们都是将经济收益放在一个相对较短的时间内去考虑,也即当次费用或是当年医院总额去思考问题解决问题,现在看来其效果是有限的,或是说有明显缺陷的。于是作者在想是否可以将医院的综合经济收益放到一个更长一些的时间段内去考虑去调整,比如二年或是更长的3-5年。如当年医院在医治某一病例时其经济收益是最大化的,次年自然而然在同一病例上经济收益却是并非最大化,而是最小化的;反之则相反,当年医院在医治某一病例时其经济收益并非最大化,次年自然而然在同一病例上经济收益却是最大化的,在二年之间产生一对矛盾,当年利益无法调整到位的,到次年自行校正。这样一来医保就会有更长的时间和更多的施措来调整,使医院在此后的二年或是更长时间内其综合经济收益达到平衡,为此医院才不会刻意追求均次费用超支。因此,作者意识到解决此问题,需从三个方面入手。首先是必须切断医院增加项目服务给医院带来的超额经济收益,若不能完全切断,那也必须弱化这种关联,正如按人头付费,按服务单元付费与DRGs付费那样。其次是必须切断医院均次费用超支对医院次年均次费用指标的抬高,若不能完全切断,那也必须减弱这种抬升的关联。三是医院主动控费,医保不能亏待医院,最好是有奖励,至少要将医院节省下来的费用一半甚或是一半以上要返还给医院做奖励。奖励衡量的标准就是,医院控费在给定的水平以上到均次费用指标之间时,医院所获得的综合经济收益不低于医院均次费用指标超支所获得的综合经济收益,只有这样医院主动控费才有激情。以上三点是层层递进关系,缺一不可,可能还必须是一气呵成!否则,就会像现在总额控制这样医院对主动控费不感兴趣,达不到想要的效果。但是控费也不是越低越好,一定要在给定的水平之上,否则,那样将严重影响医疗服务质量,严重损害参保人的利益。继续想下去,也就是医院控制均次费用在给定水平以下和均次费用指标之上时,医院经济收益将严重损失,经济收益并非最大化。只有均次费用在给定水平与均次费用指标之间时的任何一点上,其综合经济收益几乎相等且最大化。只有这样,才可使医院在控费时,由追求的是一个“临界点”,改为追求的是一个“费用段”。“费用段”的方式给予了医院更为广阔的控费空间。如此,医疗服务基本质量可保证,激励控费目标又达到。

而关于治理无效人次的问题,作者同样想了很多,要把费用最小的人次剔除在外计算均次费用,并嵌入医保支付方式中,既要不引起医院的反对,又要避免本是伪服务单元却又计入了均次费用之中,我们该如何做?作者通过研究一些统筹地区的操作方法,结合自身工作实践与经验逐步想到,分二步走:第一步常规做医疗费分布比较。医疗机构自身费用最小的人次占比与统筹区内平均占比进行对比,分别预先给予各自一定的权重后,综合计算医疗机构费用最小的人次占比指标,超出指标比例部分剔除。第二步在剔除之后再将余下的3-5%费用最小的人次按实支付,且不纳入计算医院均次费用。可有效解决此问题。

二、市民之家食堂餐费支付方式的启示

不经意间,我得知我们市民之家食堂餐费的支付方式。那是在2010年10月中旬的一个中午,因为我们社保大厅刚刚在10月8日搬迁,全面并入市民之家窗口办公,吃完中饭,医保科一群人就坐在办公大厅里议论,我们单位先前没有食堂叫外卖是多么的贵,并且又是多么的不安全。因为当年上半年就传言X 区快餐市场比较乱。而现在的市民之家食堂既干净,品种又多,味道还不错,关键是既便宜,又安全,大家沉静在巨大的喜悦之中。突然,有人问了一句:我们现在的食堂后勤也是社会化的,是被人承包了的,那它这么便宜,老板怎么赚钱啊?我看,本钱都回不来哦!这时后面就有人接着答:另外,单位按人头还要每人每年1200元另给食堂啊!这时我也恍然大悟,原来如此!我们平时去吃饭,那些个菜价只是饭菜的成本价,老板根本就赚不到钱。老板的利润在于每人每年的1200元。这样一来只要签约吃饭的人越来越多,老板的利润绝对数才会越来越大。

绝好的安排,充分利用了市场经济规律,一方面激励食堂要提供质量好的菜肴,但又不能过度提供质量上乘的菜肴。因为食堂过度提供质量上乘的菜肴(多服务),并不能因此而获得超额利润,还会使资金资本的收益率明显下降。另一方面食堂又不能提供质量太差的菜肴(菜价低的菜肴),那样虽可明显提高资本的收益率,但净利润不升反降。还有就是提供质量差的菜肴,可能导致签约来食堂吃饭的人越来越少,利润就会越来越少。只有提供的菜肴质量达到一定的水平,吸引更多的人来食堂用餐,经济收益才能最大化。否则,他们会用脚来投票,拒绝来你食堂用餐,你的利润就会越来越少。其三,反过来,食堂在提供质量上乘菜肴的时候,也不会因为食堂提供高质量的菜肴(菜价高的菜肴)而亏本,食堂乐于提供高质量的菜肴。提供高质量的菜肴的唯一目的也只是为了今后吸引更多的人与我食堂签约而已,因为食堂获取超额利润的途径不在于高价菜。所以这样的安排至少可以达到二种看似矛盾的效果,一是控制了食堂过度提供菜肴(项目),二是又保全了菜肴的最基本质量(服务质量)。这几年下来的观察,也证实了这一点。

这种安排为什么能达到了我们所要的目标?原因就在于,按菜价(项目)食堂能也只能赚回成本,但永远不会因提供质量上乘的菜肴而亏本,也永远不会因提供质量上乘的菜肴而赚大利润。没有被控制的就只剩下签约人头。这也就决定了提供质量上乘菜肴的目的:只为人头,不为利润。也决定了食堂不能提供太差或是太好的菜肴:市场决定质量。

这不正是我当下正在思考,却久久未能解决的难题吗?食堂餐费的支付所达到的效果,不正是我们医保支付所希望的效果吗?保证了质量又控制了费用,正是我所要的。更重要的是:如何切断医院增加项目服务给医院带来的超额经济收益,给了我具体的例子和方案。这个方案如此完美又近在眼前,一方面医疗服务质量可保证,另一方面激励控费第一步目标又达到。

当我听到此处,市民之家食堂餐费支付方式让我豁然开朗。食堂为我们提供的菜肴不就相当于我们医保的项目吗?而另给的每人每年1200元不就相当于我们医保给医院每人每年的平均利润吗?是食堂的利润来源,同样可以是医院的利润来源。它很好地切断了食堂通过增加项目服务(菜肴)获利的空间,也就切断了医疗机构追求均次费用超支的动力。于是我只需在按项目的基础上先打个折,这个折恰好相当于项目的成本,利润不再用项目支付,而是用人次作为变量支付,不就与我们市民之家的食堂餐费支付一样了吗?想到此时,我只需把现有的医保支付中的公式重新换算,重新组合一下,问题就解决了。

“利润”对于公立医院而言是一个值得商榷的用词,可能用“成本效益”更贴切,但作者还没有想出更好的用词来表示作者所要讲述的问题,所以估且暂用“利润”一词代之。

三、医院科室评优流程的启示

我本人并非经济学或是管理学出身,只是个普通医学生,不懂经济,也不懂股票。哪些个高深的经济学理论和管理理论我是一巧不通。但我非常想弄清楚什么叫指数?指数的概念究竟是什么?各种指数又是如何测算出来的?因为指数太多,我看不懂报纸。于是找了一些答案,还是半懂不懂,只是略知一二,说要应用,那是不可能的了。我研究了一下CPI(物价指数)的测算,那个复杂让我半懂不懂。但就在我寻找答案的过程中,让我想了很多。经济活动如此之复杂,经济学人都是用各种各样的指数来反映问题,说明问题,好神奇啊!到此,我也没有把指数与我们医保联系起来。医保给医院的均次费用指标与指数有关系吗?均次费用能用指数的方式反映或说明吗?我不知道。

直到2012年1月份要过年了,我老婆单位(一家医院)科室评优活动,她非常开心地回到家就跟我唠叨,她们科室评上优了。还简要说了一下医院科室评优的流程,由哪几个方面综合组成,分项又有哪些,哪个方面失分了,哪个方面又得高分了,各个部分的分值、权重、系数是多少,怎么计算出来的分数。后来我一想,医疗机构均次费用指标是否可以与科室评优活动一样,用权重、系数等等类似指标来综合反映与说明的呢?我认真深入研究了一下,医疗机构均次费用指标的关联因素和可比因素,发现各个因素间分别设定不同的权重、系数后是可以照抄医院科室评优的方式的,问题解决了。再后来也不知过了多长时间,我一看这似曾相识啊!好眼熟!这不就是测算CPI的简化吗?这时我才明白,原来我在学校统计学没毕业啊!我一下就豁然开朗,原来这也可以叫指数。于是就有了医院自身均次费用、医院住院病种(病组)分值和同期同级别医院均次费用等三因素对均次费用指标的调整。从而切断医院均次费用超支对医院次年均次费用指标的抬高。转而促使医院更加专注自身的住院病种(病组)分值。然而,住院(病组)病种分值中又融入了一种体现医院医疗技术水平的因素在里面,不正是我们医保所需要的吗?不正是我们要激励医院努力提高技术水平的要素之一吗?

四、小结

多年医保工作的经验给了我足够的知识。医保支付中的公式重新换算与组合解决了,均次费用用指数的方式来反映和说明解决了。于是逐步完善后就有了《医保总额控制的调适》一文。

真经是否真的存在?新加坡国立大学李光耀公共政策学院院长、亚洲最敏锐的观察家之一马凯硕同样感叹:“当我们年轻时,我们认为西方有一本真经;当我们长大后,我们意识到西方根本不存在这样的真经。”

综上所述,几点思考。

(一)、作者在对食堂餐费支付上进一步深入研究认为,其实不论是一个企业,还是一个医院,也就是实体经济,他们都会同时遇到资本与劳力的投入与产出问题。然而作为理性经济人追求利益最大化,也就是二种要素各自都要追求收益最大化。只要存在三方博弈付费的情况下,那作为第三方付费的机构,只需要力求使二种要素(资本与劳动)在追求收益最大化时,其各自的收益率出现矛盾相反的走向,你就能很好地控制费用过快增长。在资本追求收益最大化时,劳动收益并非在最大化而是收益率在下降,反之则相反,劳动追求收益最大化时,资本收益并非在最大化而是收益率在下降。这样必能引导供方在追求收益最大化时,使二种要素的分别投入与产出达到一种平衡,其综合收益才能最大化。而医保就是最为典型的三方博弈付费。

(二)、人心向往自我生活的安逸与舒适,人心向往对财富的支配与控制,正常的财富积累应源于勤奋与执着,但在一个存在严重信息不对称的扭曲市场,财富还可能来源于欺诈与欺骗。如果刻意追求对更大财富的支配与控制就有可能演变成贪婪,两者之间在本质上并无太大的差别,只不过在实现手段上的明显差异。前者乃社会进步之原动力,而后者则成了社会不公的原生力。所以,贪婪与人心向上同是人之本性,可疏不可堵。用好了它,社会持续进步,用不好它社会将严重不公。然而医疗活动之复杂与难于界定的标准,使人们在医保社会管理上无所适从。如何引导医院和医生利益导向机制正向化,正是医保支付方式思考的重大课题,因为医保支付方式乃引导医院和医生趋利行为的有力杠杆,是引导医院和医生利益导向机制正向化必经之路和关键点。健康中国,中国健康才可望实现。

(三)、生命无价,健康无价,从这一点出发,“过度医疗”在很大程度上是个“伪命题”。“医疗过度服务”问题,只不过因贫富差距,绝大部分老百姓无力消费和支付如此巨大的医疗服务问题。所以,医疗保险永远永远只能是提保基本,而不是高待遇或免费医疗,要不然,要么是医保制度不可持续,要么抑制对未来先进医药的可及性。基本医疗服务就是合理的,有效的,必需的,医疗质量不低于某个给定水平的,适合却不超越当前社会经济发展与承载的社会医疗服务。

(四)、当前,国际上公认为最好的医保控费支付方式DRGs付费,有它存在的先决条件和美国社会动不动就上法院起诉的完备法律现实土壤。离开了它的先决条件和现实土壤,那怕是一点点微小的偏差,都将产生截然不同的效果,甚或是走向事物反面。其在全球其他国家和地区的推广与应用就证实了这一点。所以,我们要好好学习,领悟我们林毅夫教授上面的话。认真深入研究,设计适合我国自己国情的医保支付方式。


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