医保支付改革再加速:DRGs单病种收费、商保知多少?

2019-04-26 08:45:08

医院院长们原来只有一个“爸爸”——卫健委;还有好多亲戚长辈——财政部、人社部、物价局等。现在,单亲变成了双亲,原来的长辈们合起来变成了“妈妈”——医保局,这个“妈妈”集定价权、采购权、支付权于一身,该如何适应“双亲家庭”的新角色?

 ——艾力彼医院管理研究中心主任庄一强

建国以后,我国的医保支付体系经历了漫长的发展时期,现行的医保支付体系起源于1994年,并于此后的20 多年间逐渐完善成型。

当前我国的医保系统主要由三大部分构成:城镇职工医疗保险(城职保)、城镇居民医疗保险(城居保)、新型农村合作医疗(新农合)。

2018年,医保局横空出世,接过“医保支付”的大旗,同年推出DRGs国家试点申报,磨刀霍霍向支付。

国家卫生健康委员会卫生发展研究中心副研究员、医疗保障研究室副主任顾雪非认为,防范医疗机构和医生道德风险的主要办法是支付方式改革。支付方式改革是医保的角色变化,简单说就是,医保从医疗机构提供什么服务、医保就付多少钱,被动的医疗费用支付者,转变为主动的战略购买者。

DRGs付费是医保支付的技术桥梁。

所谓DRGs,就是医保机构将所有住院病例按疾病诊断的情况分类,形成疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups, DRGs),然后就每一诊断组根据事先商定好的单一支付标准(俗称“一口价”),向提供住院服务的医疗机构支付费用。

DRGs于上世纪七、八十年代诞生于美国,随后推广至欧洲、亚洲多国,在现代医改中地位卓然,是世界各国医改是否成功的标杆性指标。

在中国,有关DRGs的探索已近30年。先是自下而上的地方试点,渐次演变为自上而下的国家战略,其持续不断的践行已汇入中国医改的洪流之中。

就像聂洪鑫女士在2019医械汇合伙人大会上所说的那样,DRGs单病种收费是要留心的问题。两票制只是一个名词,其实背后还是一个支付的问题。最后社会保险有一部分分给商业保险,支付体系发生变化,我们经销里面的合规转型就有机会。

在美国,国家并不是医保支付主体,国家医保主要负责覆盖 65 岁及以上的老人、及部分特殊人群。而有超过 67%的人群通过雇主或个人购买的商业保险获取医疗服务。

公共医疗保险:Medicare、Medicaid、CHIP、Military Health Care、Mental Health & Addiction Insurance Help 等;

商业医保:通过雇主购买或自行购买。

Medicare:联邦政府医保项目,65 岁及以上老人通常自动纳入;65 岁以下某些残疾人群;晚期肾病人群(包括永久性肾衰竭、肾移植患者)患者。包括 Part A(住院保险)、Part B(医疗保险,增加门诊诊疗保险)、Part C(Medicare Advantage Plan,即 Part A+Part B)、Part D(处方药保险)。

Medicaid:医疗补助保险,联邦政府制定框架,各州自行执行。

在中国的保险市场上,健康险此前一直不是主流业务。数据显示,2013年,中国商业健康保险保费占卫生总费用的比重仅为3.55%,而世界上大部分的国家在5%以上,发达国家则在30%左右。

但近年来,中国高层对健康保险业务亦日益重视。比如,十八届三中全会进一步强调加大政府购买公共服务的力度,鼓励保险公司丰富医疗保障产品;党的十九大报告提出了一项重要任务——建设优质高效的健康服务体系,满足人民群众多层次、多样化的服务需求,这给商业保险的发展创造了巨大空间等等。

目前全球主流医改存在两种模式模式:一是英国模式,政府办公立医院,支出全部来自财政收入,政府大包大揽;另一条路是包括商业保险和社会保险在内的医疗保险模式,美国、德国、日本、台湾地区等都采用此种模式。

照目前的情形来看,国务院的高度为健康险正名并作出系列部署,再考虑到近年来来自政策层面的多项利好,广大医械从业者应该正视商业保险在支付领域发挥的作用。

第一,自身产品进商业保险的相关事宜应该筹备起来,“打铁还需自身硬”。比方说医疗器械统一编码UDI等前期准备工作,这样才方能在国家顶层设计中占据先机。

第二,国家到时为了进一步监督和管控医保方式,肯定会设立第三方机构为支付方(公共医疗保险/商业保险等)减少费用支出,比如鼓励使用进口替代和性价比更高的国产器械是不是将收获更大的市场份额。

第三,现在的现实是国家越来越重视“合规”二字,医药代表日子不好过。在上海祭出了人工智能识别的大招,如果以大病医疗保险核赔员的身份进入呢?

所以广大医械人要始终重视支付问题,因为合规的转型是和支付体系非常非常相关的。

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