揭露骗保贪婪之“最” 国家这招处罚专打“七寸”

2019-03-28 08:46:14 51

自2018年11月沈阳骗保案被曝光后,严厉打击欺诈骗保行为已被国家推向前所未有的高度。守护好医保基金,让相关部门责无旁贷。

今年以来,两个政策文件直指骗保行为。2月26日,《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》对外公布,不仅瞄准六大骗保“重灾区”,还将建立违规机构与人员的“黑名单”制度。3月21日,《医疗乱象专项整治行动方案》印发,国家卫生健康委员(下称国家卫健委)会联合其他7大部门,明确开展包括“严厉打击医疗骗保行为”在内的4项重点任务。与此同时,今年全国“两会”期间,国家医疗保障局(下称国家医保局)局长胡静林在首场“部长通道”,特别强调“把打击骗保作为2019年医保工作头等大事”……

想骗医保“救命钱”的人到底有多贪?国家都有哪些招数对付他?

来跟健康界一起,揭开一个又一个“猫鼠游戏”。

再浪费医保基金,以后养老都困难?

2018年年底,国家财政部部长刘昆在十三届全国人大常委会第七次会议上表示,我国医保基金可持续压力加大,医疗费用快速增长给医保基金平稳运行带来较大压力,2017年职工医保统筹基金和城乡居民医保基金分别有一些统筹地区出现当期赤字,个别统筹地区甚至出现历年累计赤字。

在这方面,中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚曾介绍过2013年全国城镇居民医保情况,指出有108个统筹地区出现收不抵支。《中国医疗卫生事业发展报告2014》发布的预测显示,到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。

下面一组图表可以看出近年来我国城镇基本医疗保险基金收支情况。

数据来源:人力资源和社会保障事业发展统计公报   健康界整理制图

是什么导致了近年来医保基金支付压力增大?原因有三。

首先,老龄化程度加深,老年人口医保支出占比加大。3月15日,国务院总理李克强在人民大会堂答记者问时,提到“我国60岁以上老龄人口已达2亿5千万”。有数据显示,2052年,老龄化峰值到来,60岁以上人口将达4.87亿。

其次,大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力。近年来随着医改进程的推进,国家各有关部门已陆续用一系列措施解决这一问题。与此同时,个别人和机构骗保行为也引发基金流失。

想“骗保”,有谁在作祟?

有一种骗保叫“人心险恶”

—— 夫妻团伙作案

图片来源:新京报(中间为姜某;右一为宋某)

宋某、姜某夫妇打起了“用工伤证拿药可以获全额报销”的歪脑筋,分别向4人借用相关材料。8个月内,二人共冒用他人医保卡累计开具药品达44万余元,后又将这些药品低价倒卖。最终,二人各迎来有期徒刑6年,自处罚金10万元的惩处。

—— “免费体检”套取信息

2016年8月-2018年8月,安徽省淮南市毛集第二医院以免费体检为由,获取阜阳市颍上县参合群众信息,共编造450人次的虚假住院治疗材料,骗取新农合基金136万元。目前,地方医保部门已终止与该院医保服务协议;公安机关刑事拘留6人,取保候审4人,网上追逃2人,卫计部门吊销该院执业许可证。

——“好”心办坏事

自2010年底,广东省湛江市坡头区社保局长杨流带领4名员工,打着破产企业的旗号,伪造相关证明,帮助2000多名社会人员骗取“养老金”。据坡头区纪委常委韩荣介绍,杨流是认为这些社会人员是困难群体,一方面出于同情,另一方面觉得受人之托,得帮“朋友”办事。收受贿高达89万元,被依法拘留。

—— 禁不住诱惑 买住院票据骗保

图片来源:华商网

2011年,延川县孙某儿子遭遇车祸。因儿子意外伤无法报销,孙某通过一位联系人得知可通过虚假病例及相关住院票据减少损失。回到老家后的他,借用他人身份证,花费5700元购买虚假住院手续及票据,骗得医疗补助近43万元。随后4年,孙某还联合朋友团伙作案32次,骗取100万余元。延川县法院判决孙某有期徒刑10年6个月,并处罚金10万元。

有一种骗保叫“医院缺钱”

—— 给患者一天换药50次

湖南省湘潭市文先生的父亲,在市中心医院治疗10个月后病逝。文先生对医院开出高达60多万元的收费单据提出质疑。“一天用84包纱布、换50次药,80天冰敷1100次。”他反映,医院内很多收费项目都与实际不符。后经湘潭市相关政府部门调查,滥用医疗资源情况属实,对医院进行了3倍金额的处罚。

—— 为创收 动员全院编造虚假病历

2011年1月-2014年10月,鞍山市某医院原院长李某,为使医院能够获得更多医保基金统筹支付额,在全院推行“450挂床”住院,并呼吁职工使用医保卡编造虚假病历、虚列住院治疗费用,为医院“创收”。经查,“450挂床”患者涉及17389人、涉嫌10个科室,参与医生73名,骗取基金6407万余元。李某被判处有期徒刑10年、处罚金10万元。

—— 无中生有 配眼镜也能医保报销

图片来源:央视新闻

在山西太原,不少眼镜店被曝出为吸引顾客配镜,找附近医保定点药店“代刷”医保卡,并以此为由附加购买条件的现象。事实上,山西省并未把配眼镜纳入医保目录中。对于违规情况,工作人员查处并现场对商家进行了批评教育。

惩处“骗保”,国家从没手软

招式1:撤销“定点” 自食恶果

《中华人民共和国社会保险法》(下称《社会保险法》)第88条规定,以欺诈伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,并处骗取金额的2到5倍罚款。

骗保主体若是定点机构,不仅会被罚款,还会被作诚信黑点,继而取消定点资格。在医保定点医院接受治疗,是我国绝大部分患者的首选。一家医院如果被取消定点资格,医院很可能会由于患者数量骤减导致收入下降,并陷入恶性循环。

招式2:用“黄牌警示”让医院无地自容

在北京某民营中医院,一块关于违反北京市基本医疗保险规定的“黄牌警示“牌,被放在一楼大厅入口处。据医院导诊人员介绍,医院在2018年7月份被北京市医疗保险事务管理中心给予“黄牌警示”,但觉得丢人,就未放在明显位置。临近年末,医院接到摆放警示牌的强制要求。

图片来源:医学界

《北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》第43条规定,定点医药机构出现违反服务协议约定的行为,医疗保险经办机构视违约情形采取通报批评、黄牌警示、中断执行协议、解除协议等措施进行处理并向社会公布,记入社会保险信用系统。

《关于对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构实行黄牌警示办法有关问题的通知》规定,医疗机构在黄牌警示期间,必须在显要位置摆放“北京市基本医疗保险定点医疗机构黄牌警示”通告牌。黄牌警示期约为半年,随后再视其表现,决定是否取消或者加重处罚。

据北京市人力资源和社会保障局官方公开信息显示,此前已有多家医疗机构都吃过“黄牌”。

招式3:骗3000元就能入刑

在《中华人民共和国刑法》第226条中,“社保”一词首次被写进法律,明确以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于诈骗公私财物的行为。

与此同时,条例中,根据诈骗数额大小及情节严重程度,采取相应惩处措施。数额较大的,处以3年以下有期徒刑、拘役或管制;数额巨大的,处3-10年有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或有其他特别严重情形的,处10年以上有期徒刑,甚至无期徒刑,并处罚金或罚没财产。

在此基础上,例如广东、江苏等省份都将诈骗公私财物价值人民币6000元以上,定为“数额较大”一档。而四川省则要求将涉及金额在5000元及以上的案件,必须坚决移送公安部门,不得以违约处置代替司法移送。浙江省的打击欺诈骗保行动,早在2014年年底就已开始,其中,温州市更是“数额较大”降到3000元以上,情节严重者,或将处以无期徒刑。

如此多的高压举措管住“骗保”了吗?

多重惩处举措相继出台,可见以“诈骗罪”处罚“骗保”,将“行政处罚”升格为“刑罚治罪”,不仅抬高“骗保”者违法成本,且对处置“骗保”行为做到有法可依。

可“骗保“为何屡禁不止?

“骗保者均为利益驱动”,天津市第一中心医院医务处《医事快讯》创始人郭鑫杰,首先分析了原因,“无论法律多么高压依然有人视而不见,说明犯罪成本低,不伤筋骨,故而骗保多发。”

“医保定点的牌子似乎成了某些人的金饭碗”,济宁医学院附属医院医安办律师马静告诉健康界。她认为,对于运行正常的较大型医院,《社会保险法》中规定的处罚力度,使得违法成本较低,不能起到应有的震慑作用。的确,安徽省政府法律顾问陈宏光教授也曾表示过,5倍以下的罚款,对不少医疗机构而言,违法成本并不高。

与此同时,马静认为,基层医疗机构也是“骗保”猖獗的地方。“因为稳定病人源较少,‘骗保’几乎成为唯一的收入来源。部分医护人员之所以铤而走险,也是因为不少机构实行奖金与科室收入挂钩的分配模式。”

如何让打击骗保更有效?

江苏省卫生法学会副会长胡晓翔一语中的,指出以往“打击”方法的弊端,“我们往往寄希望于打击的强度。殊不知,个案打击强度再大,也挡不住诱惑,关键看执法是否必严,即但凡违法违规,几乎必被查处。这样效果就完全不一样了。”

厉而不严的运动式执法现状,效果很差,胡晓翔再一次强调必须要在“严”字上下功夫,“若十个骗保者中有八九个不被抓,骗保违法行为依然还会很流行。”

未来,“打击”手法会怎样?

不管是国家医保局还是国家卫健委,“打击”的决心和行动,有目共睹。

从目前看来,我国在整治医保乱象时,事后追究是主要手段,事前监管仍处于空白。要想合理监控对“骗保”,就要在事前、事后、事中加强监管。当务之急是健全完善医保信息核查监管系统。国家医保局监管组牵头人黄华波曾表示,目前国家医保局将探索第三方参与基金监管,并开展医保基金监管诚信体系建设,以此保障医保基金安全。

对此,郭鑫杰表达出自己的肯定。“国家体量大,医疗机构众多,漏洞频出。政策高压,法律严处,多点布控,精准打击,才是王道。”


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