医院骗保久禁不止且愈演愈烈 有效防骗不是“堵”而是“疏”

2018-11-19 16:36:43 155

——从沈阳医院疯狂骗保看建“四合一”医联体的必要性  

近日,央视“焦点访谈”栏目曝光了沈阳市于洪区济华医院和沈阳友好肾病中医院内外勾结,骗取医保费用问题。“病人是演的,诊断是假的,病房是空的”,骗保现已发展到了明目壮胆,疯狂之极的地步。当地政府和国家医保局都十分重视,及时作出了积极反映,现已开始着手调查处理。

医院骗保由来已久,而且有愈演愈烈之势。这次沈阳医院的骗保被发现,不过是被记者跟踪暗访,并被央视报道,才被大家所知。其实这种现象在全国已相当普遍,只不过还未被发现和未被媒体公开报道而已。

医院骗保形式现已多样化:除了像沈阳这两家医院由医患双方合谋骗保行为外,还有一种就是医院在过度医疗中给患者用完全没有必要的药、作完全没有必要的检查,从中套取医保基金,其实也应当是另一种骗保行为。前者是有患者的密切配合,而后者只是患者被动接受。前者患者也从中获利,而后者患者不仅不受益而且还受害。可以说,这些骗保行为几乎在每家医院都不同程度存在,都会导致医保基金的大量浪费和流失,都给国家和人民造成巨大损失。

那么,如何有效的控制这些骗保行为的发生?无非是两种方法:一种是“堵”,另一种是“疏”。我们应当选择哪一种?

“堵”的方法很明确:深入调查,严肃处理,包括行政的和法律的。对违纪违法,损害国家和人民利益的行为必须严肃处理,严厉打击。然而,当每次严肃处理和严厉打击后,骗保依然如故,甚至愈演愈烈。尤其是第二种形式的骗保行为,及其面太大,处理起来也很棘手。

另一种方法就是“疏”。那么如何“疏”?最有效的方法是选择一种最合理、最有效的医保付费方式。那么这是一种什么样的医保付费方式呢?

我们可以从英国的初级医疗卫生服务制度中得到启发。英国初级医疗卫生服务制度(包括全科医生制度)是全球成功的典范,倍受各国专家学者的推崇。它们的初级医疗卫生服务制度是“私人诊所+按人头付费”模式。具体作法是居民可自主选择任何一家经NHS(国家医疗服务体系)授权的私人诊所注册(即签约),这些诊所基本上都是由私人单独或合伙创办,所有人财物投入都由诊所自己承担。如果居民对诊所的服务质量不满意可以跳槽。由NHS将居民的门诊、预防保健和健康管理等费用按人头包干给诊所。也就是说,费用超支国家不补,节余完全归诊所。由于诊所没有政府包养,所以没有“大锅饭”机制。由于保费是按人头数包干,不该花的钱诊所绝不会乱花;但该花的钱必须得花,否则居民就会选择其它诊所注册。所以诊所必须对症下药和合理施治,绝不可能像我们国家一样的医院那样,过度医疗,甚至骗保。否则就是自己找死,还等不到政府来收拾。

不过十分遗憾的是,英国的“私人诊所+按人头付费”模式有个致命的弱点,就是患者由门诊转住院需要漫长的等待时间。由于英国负责门诊的是私立诊所,而负责住院和手术的却是公立专科医院,它们不是同一系统,更不是“一家人”,所以患者由门诊转住院,需要办理严格、复杂的转诊手续,因而需要漫长的转诊等待时间。有资料显示,2016年6月份,英国住院病人的等待时间,有半数病人超过2个半月,有5%的病人超过7个月。漫长等待迫使许多病人只好花高价到私立医院住院和手术,还有不少病人错过了最佳治疗时机,留下终生遗憾。

那么,我们国家能否用一种新模式能吸取英国“私立诊所+按人头付费”模式的长处,同时克服其短处?

也许笔者于2014年提出的“四合一”医联体模式能扬其之长,避其之短。所谓“四合一”,可以理解为四个“合二为一”:即社区医院(诊所)与大医院合二为一(即建立紧密型综合性医疗集团,也称医联体或医共体);“点菜”与“埋单”合二为一(即让医联体自己“点菜”自己“埋单”,也就是像英国诊所一样实行按人头付费);防病与治病合二为一(即将医疗保险提升为健康保险,变以治病为中心为健康为中心);乐于与善于合二为一(不仅重视而且懂得现代医院管理技术和互联网医疗健康服务技术的应用)。

“四合一”医联体的主要关键词是:医疗集团、自负盈亏、钱跟人走、用脚投票、以健康为中心、互联网+。

“四合一”医联体模式与2015年开始试点的罗湖和天长医共体模式有不少相同之处,但也有明显区别。主要区别在于:前者能让参保人有选择医联体签约(注册)的自由,而后者却不能。也就是说,前者能做到“钱跟人走”(即参保人可带上政府的医保补贴和自己交纳的保费,自主选择当地任何医联体签约的权力,这就像英国的“私人诊所+按人头付费”模式一样,允许居民选择任何诊所注册一样,只要居民在哪个诊所注册,NHS就将其保费拨付给哪个诊所),而后者却做不到。

之所以有这种区别,是因为前者更注重市场竞争,通过市场竞争,鼓励和支付社会力量创办非公立医共体;而后者更注重行政垄断,因而社会力量很难参与医共体的建设和发展,所以许多地方的医共体只是一家独大,即使有多家医共体,也都是公立医共体。

由上可知,“四合一”医联体有以下作用:

首先,能将英国的“私人诊所+按人头付费”模式的长处保留下来。因为“四合一”医共体也是由政府与医联体实行按人头包干医保费用。为了大家的共同利益,医联体绝不允许医联体内的社区医院(诊所)骗保和过度医疗,更不可能出现像沈阳两家医院“病人是演的,诊断是假的,病房是空的”这种并不好笑的骗保笑话,也可让许多医院和医保的管理者不再违纪甚至违法,免受牢狱之灾。

其次,英国的“私人诊所+按人头付费”模式中的患者门诊转住院和手术需要慢长等待时间的致命弱点也将不复存在。因为在“四合一”医联体内,承担门诊的社区医院(诊所)与承担住院的大医院不仅是一个系统,而且都“一家人”,转诊手续必然十分简单、方便,只要是病情需要随时可以转诊,绝不会像英国需要数月的等待。

至于“四合一”医联体其它方面的作用还有很多,笔者在《期待马云等企业家和慈善家创办全国连锁“四合一”医共体》等文章中已有更加详细介绍,在此不再重复。

综上所述,“疏”比“堵”应当更省事、省力,而且更有效。


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