一地侦破特大诈骗医保基金案!2家民营医院涉嫌骗保1300余万

2021-09-06 08:36:57 admin

青海侦破特大骗保案  2家民营医院涉嫌骗保1300余万


又一地侦破特大骗保案!


9月1日,青海省玉树州玉树市公安局刑警大队破获两起骗取国家医疗保险基金案,抓获犯罪嫌疑人两名。


据悉,今年3月,刑警大队接到上级公安机关移交的案件线索,涉及辖区两家医疗机构涉嫌审计事项等违法问题。通过专案民警近六个月的调查取证,发现两家民营医院自2018年至2020年,以虚开药品、抬高售价、挂床住院等方式长期骗取国家医保基金,涉案价值共计1350余万元


9月1日,专案民警根据掌握的证据,抓获了犯罪嫌疑人蔡某、祁某(两家医疗机构法人),当场查扣了11台电脑,近万份记账凭证、账单、住院发票、总账明细等涉案物证,并依法查封了两家医院。


经审讯,犯罪嫌疑人蔡某、祁某二人对长期以来骗取国家医保基金的犯罪事实供认不讳,两名犯罪嫌疑人被依法采取刑事拘留强制措施。目前,案件正在进一步办理当中。



骗保打击风暴已至  监管还会越来越严


青海这次侦破的特大骗保案,不禁让人想起前段时间青岛通报的特大骗保案。


今年7月,青岛公安部,一举破获青岛某某心脑血管医院有限公司(以下简称某某医院)涉嫌骗取医保资金案,法人、业务院长、到财务、院医保办主任、医生、其他医护工作人员等11人中7人被刑拘,4人被逮捕,涉案金额1000余万元。违法行为包括伪造病历、检查资料、虚假入库、虚假上传药品结算等。


据国家医保局发布的《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》披露,2020年全年我国全年各级医保部门共检查定点医药机构62.7万家,查处违法违规违约医药机构40.1万家,其中解除医保协议6008家、行政处罚5457家、移交司法机关286家;各地共处理违法违规参保人员2.61万人,全年共追回资金223.1亿元。


严重的医保违规使用现象,进一步催化着医保监管形式的变革。2021年5月1日,国家先前颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行。


作为我国医疗保障领域第一部行政法规,《条例》在医保法治化道路上具有里程碑的意义,其中明确表明:骗保,严重将入刑!


《条例》要求,若个人以骗保为目的,将医保凭证交由他人冒名使用,或重复享受医保待遇等,将暂停其医疗费用联网结算3至12个月,并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款,构成犯罪的,依法追究刑事责任


《医疗保障基金使用监督管理条例》部分监管内容:

第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

(一)分解住院、挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

(六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(三)虚构医药服务项目;

(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。


终于被你滚到底了


由此可见,国家对于骗保案的检查力度正在逐步加强,在国家严查严打的趋势下,民营医院更要自查自纠,努力将民营医院往高质量方向发展。


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