非公医疗不敌公立医疗,“凯撒模式”能否助推?

2018-10-09 09:44:36 59

在我国,基本医疗保险为公立医疗服务买单,加速了公立医疗的发展,支付释放需求,然而却一直缺少支付方,患者支付压力大。如果商保为非公医疗买单,非公医疗的发展会更好吗?支付+医疗服务的

模式是否适合我国非公医疗发展?中国的凯撒就在“灯火阑珊处”?

非公医疗“新模样”:支付+医疗服务

美国凯撒的支付+医疗服务整合医疗体系成为全球争相学习的典范。从成立初期只有26名医生、201名雇员成长为拥有2万名签约医生、20万名雇员,有约30%的美国人参保,凯撒医疗成为全美较大的健康维护组织之一。

在美国,凯撒医疗拥有自己的保险公司、医院和医生集团。通过购买凯撒保险,客户成为凯撒的会员,在凯撒的医疗体系中进行诊疗,凯撒将为其支付。其保险公司主要负责商业健康保险产品的销售,承担经费筹集职能;医院主要为会员提供就医场所;医生集团为会员提供诊疗服务。

在凯撒医疗模式中,医生端、企业端、患者端三方之间的经济具有一致性,形成了患者看病不贵,医生收入高,公司利润好的三赢局面。凯撒医疗按人头付费,医疗板块每年的收入是固定的,为了节约医疗费用,医生往往会加强健康管理,使服务对象少得病,节约的资金可用于医生和企业的收益分配,在一定程度上避免了过度医疗、过度用药的现象。

“窥视”中国式凯撒的发展

近些年,中国的“凯撒模式”经常在提,但很少真正落地。目前来说,我国初具雏形的凯撒模式主要有两种:保险公司模式和互联网模式。

保险公司模式主要是指,保险公司通过参股或控股的方式收购医疗机构,以重资产的形式自建医疗网络,并希望与保险主营业务形成互动,打造支付+医疗服务闭环。例如,泰康保险和阳光保险等就是典型的保险公司模式。

泰康健投副总裁、拜博口腔CEO朱正宏曾对亿欧大健康指出,泰康战略投资拜博以后想做中国的凯撒模式,既有保险又有医疗,自己的保险客户到自己的医疗机构看病,泰康进行报销,从而形成闭环。此外,阳光保险也通过投资建立阳光融合综合医院衔接保险业务和医疗服务。通过自有医院,保险公司既能够快捷便宜获取医疗数据,也能方便控制医院的医疗费用,还能为客户提供性价比较高的医疗服务。

互联网模式与保险公司模式则不同,其企业往往不拥有自己的保险公司和医院,以具有流量、技术的企业为主,微医是典型的企业之一。在微医的凯撒模式中,以微医云提供全局技术支持,微医通过线上的乌镇互联网医院和线下合作的专科医院和全科中心相结合,另外联合众安保险打造了互联网医院门诊险,希望做到网上看病也能报销。

看似一切都很美好,中国的凯撒好像就在“灯火阑珊处”,但这两种模式想要发展成中国真正的凯撒似乎还有很长的路要走。对于保险公司来说,老百姓对于商业保险的认可度以及控费体系的建立这两块“硬骨头”就足够“难啃”;对于互联网模式的企业来说,有流量、有技术是其优势,但对于保险问题的解决又是极大的短板,毕竟是保险行业的新进入者,更不用谈大家对于互联网医疗的种种诟病。

中国凯撒切不可“东施效颦”

凯撒模式的借鉴无可厚非,但切不能不顾实际情况的照搬照抄,成为“东施效颦”。

首先,我国医疗体制与美国大相径庭。美国以商业保险为主,可通过患者就医流程,控制患者流动,从而实现医疗资源的分配,商保在美国医疗体制中进行控制和管理。而我国以医保为主,患者集中到三甲医院就诊,商业保险无患者流量优势,因此不管在议价还是理赔核保的信息获取上,商业保险在我国都比较被动。

其次,我国没有控费体系。美国凯撒医疗核心逻辑在于控费,通过全科医生的首诊制度削减医疗支出,同时凯撒提供健康管理,源头上减少患者的患病风险。但是在我国,全科医生缺乏,也没有专业的控费体系和人才,医保办也不具备控费能力。

最后,医疗资源集中度不同。在美国的凯撒模式下,凯撒只支付其会员在凯撒医疗机构就医的费用,美国医疗高度市场化,医生执业自由。但在中国,优质的医疗资源还是大多集中在公立三甲,商保几乎没有进入门槛。即便现在提倡多点执业、自由执业,医生的流动依然还是受到自身、医院方等的制约。

我国支付+医疗模式问题不少,但只要去其糟粕取其精华,企业更多的思考如何更好的落地以及本地化,中国的凯撒也不是全无可能,并且也是大家喜闻乐见的。毕竟,当医疗健康险发展越来越好,非公医疗在价格上与公立医疗形成充分竞争的时候,我国非公医疗或迎来爆发,我国整个医疗体系也会发展得更为良性。

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