50万自费药都在医保?这一困局如何破解

2021-03-10 09:46:26 admin 12
近日,“患者花50多万自费买的药都在医保目录中”这一事件引起社会热议。由于事件曝光距离《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》生效不久,更令人关注。


在医保目录公布的通知中,强调“各地医保部门要会同有关部门,指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品”、“将医疗机构合理配备使用《2020年药品目录》内药品的情况纳入协议内容”、“各地要建立完善谈判药品落地监测制度,按要求定期向国家医保局反馈《2020年药品目录》中谈判药品使用和支付等方面情况”,一系列要求严格加码。本文,我们从不同层面做些分析,探讨医保药品进入医院采购可能尝试的创新方法。
 
一、微观层面:是否公平?效率如何?

关于公平性。药品进入医保目录不能满足患者可及,在地区、医院间表现出碎片差异,这使政策实施不公平,患者待遇保障难以公平。继续依靠政策倡议、措施鼓励,恐怕也难以解决。在上述事件中,涉事医院觉得冤屈。看客感到哪里不对,看了医院陈词,又难说出哪里不对。

关于效率性。药品进入医保目录后,相关一些企业在院端却无法自然准入、正常处方、实现放量,对生产企业、经销渠道的效率运转就会产生消极。继续原来那样通过一层层药代的努力进入医院,是医患双方都等不起的做法。无论集采还是目录谈判,执行环节仍不可轻视。
 
二、宏观层面:哪些可行?哪些必要?

关于可行性。笔者单指高效链接医保药品与患者之间的可及性。包括但不限于:定点医院药房配备、DTP药房配备、社会药店及医药电商配备。需重点澄清的是:使定点医院医生开具的处方中包含价格规范实惠的药品。与定点医院医生处方不相关的场景,则不服从此约束。

关于必要性。一种药品进了医保目录的“门”,就是医保目录的“人”,医保下的定点网络必须负起责任,完成有效、合理交易。药品与医保目录的合作,仅达成有效交易还不行,必须体现药物经济学、卫生技术评估等的一定要求,必须具备一定的通量水准,否则应剔除。
 
三、操作层面:关注时间、关注空间

关于时间线。带量集采药品、国谈药品等的落地刻不容缓,关系到医保改革、综合医改的舆论场,必须有落地到位时间保证,允许相关执行主体提出困难甚至投诉。我们必须按照法规、政策文件去贯彻执行,多部门联动该协调哪些权力就去推动,该铁定完成哪些指标就算数。

关于空间线。对于定点医院、药店等资金周转的实际困难,相关部门可以联合药企、其他流通主体等讨论物资融通空间、合作付款模式的可协商完善空间,谋求共赢。可以预见:这是处方外流的现实机会。也是推动整个医药市场生态建立价格分立、透明的原则的良好契机。
 
四、创新层面:专项融资、解时间差

关于高值创新药物医保准入新思路,丁锦希研究团队在分析“企业向医保部门退款”、“医保部门调降支付标准”两种模式落地困难后,提出“建立三级结算体系”方案。

即:“第一级结算:用药患者与医药机构即时结算。患者购买药物时,按本地医保报销政策,仅向医药机构结算个人自付费用,医保支付费用则由医药机构先行垫付。第二级结算:医药机构与医保经办/商保公司按月结算。当药品累计基金支出未超过基金支出风险点时,医药机构与医保经办机构结算;当累计基金支出超过风险点后,医保经办机构停止结算,转由商保公司与医药机构结算。这是三级结算体系中的关键环节。第三级结算:医药机构与药品企业按季结算。医药机构收到医保经办/商保公司结算费用后,按季与药品企业结算回款。”

乍一看,这是为创新地解决药品医保准入的问题,与本文讨论的药品由医院采购的问题无关。但笔者认为:首先,上述创新解决方案对医疗机构来说,有一个“结算”时间差,需要医疗机构先行垫付。其次,医疗机构如何有能力先行垫付呢?这正是本文讨论问题的最大症结。

受上述创新解决方案启发,笔者建议:

首先,借鉴该解决思路,为接纳药品落地的具体医院或地区提供专项资金融通/借贷,因资金运行产生的利息成本由地方财政或医保领域的专项资金承担;

其次,结合之前讨论,可由相关药企、产品在合同付款模式上做可承受水平的让步,进一步控制专项资金的融通/运行规模;

第三,从资金支持、药品流通上实现“两项确保”,确保接纳药品落地的具体医院不因周转资金等问题拒绝采购,确保有治疗用药需求的患者合理使用医保药品。

第四,为实现上述工作目标,需要相关部门、主体进一步研讨专项工作落地细节。比如,接纳药品落地的医院如需使用专项资金,由谁发起申请?是基金、医院、医生还是患者?又如,对相关采购、使用行为既要监管到位,如何同时保证一定效率?再如,圈定一部分医院作为试点,使有意愿的医院申请参与,同时保证每地区有医院参与。


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