DRG、DIP同台唱戏分不清?深度剖析两者的差异点

2021-02-04 09:26:14 admin

随着我国医改的不断持续进行,关于医保支付方式的变革也逐步在一些医疗机构实行,国家医保局2019年36号文和2020年50号文已经发布两个技术标准,即疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费技术规范和按病种分值付费(DIP)技术规范,意味着当前各统筹区可以按照国家医保局的统筹部署进行两种路径选择。

按照医保支付制度改革目标要求,国家医医保局先后启动了按疾病诊断相关分组付费(DRG)和按病种分值付费(DIP)试点。

具体来说,国家早在2018年底,国家医保局正式启动DRG付费准备工作,并于2019年5月公布30个国家试点城市名单,明确了试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”的总体部署。

而到了2020年10月,国家医保局发布《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》,试点覆盖了71个城市,要求2021年底前,全部试点地区进入实际付费阶段。并用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以DIP为主的多元复合支付方式。

在两种支付模式同时存在试点的情况下,非国家试点统筹区是选择DRG还是DIP,目前会面临重要的现实选择难题。那么,到底是选择DRG还是选择DIP支付模式呢?

事实上,早在20世纪90年代初DRG引入中国,在小范围内有过试点探索。

所谓DRG就是是指将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的疾病组,原则上覆盖所有急性住院患者,决定患者入组的因素包括住院患者的主要诊断和主要治疗方式,以及合并症并发症、年龄、住院天数等。

而到了2018年开始试点的广州DRG后来被称为“基于大数据的病种分值付费”,即产生了DIP,它是以历史数据为基础,依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类,将稳定的住院病种进行组合,根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数,再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额,是医保向医疗机构进行支付的方法。

图源:图虫创意

DRG和DIP二者都是针对住院患者的分类,均属于病例组合的类型。原则上覆盖全部住院患者。用途上均可用于定价、付费、预算分配、绩效考核等领域。

在广义上,DRG付费和DIP付费都属于病种打包支付的范畴。数据来源和数据标准基本一致。二者均根据历史数据进行付费标准测算,数据来源主要是医保结算清单、住院病案首页等。

二者的主要分组要素都是主要诊断和主要诊疗方式,在分组时都进行了标化和归类。二者都将付费标准分为两部分,一部分是每个病种(或病组)的点数(或相对权重),另一部分是每个点数(或相对权重值)值多少钱,DRG称之为“费率”,DIP称之为“点数单价”。

二者都是对医保基金有效分配的方式,推行后均可以起到降低医保基金运行风险,提高医保基金运行效率的作用。由于加大了医疗行为的透明度,对医疗机构的评估和监管的深度和广度也得到加强,医院也可借助一些分析工具进行精细化管理。

而在具体方面二者分类规则侧重点不同。DRG以疾病诊断为核心,将相似病例纳入一个组管理,每个组内有几十个相近的疾病和相近的操作,优点是便于比较管理,缺点是专业性强、操作难度大。

DIP则强调主要诊断和主要诊疗方式的一对一匹配,病种数量可达几万到几十万,优点是操作更简便,缺点是主要基于数据匹配,缺少临床上对于主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方式匹配性的判断,对编码高套、错填、漏填等行为的监管难度加大。

二者支付标准在预付和后付上存在差异。预付或后付的主要区别是支付标准是事前确定还是事后确定,由于点数(相对权重)事前已经确定,预付或后付取决于点数单价(或费率)确定的时间点。

DRG付费中要求试点地区在总额的前提下提前制定DRG组的支付标准,属于预付。而DIP因为采取区域点数法总额预算,最后才确定DIP组的支付标准,属于后付。预付和后付对医院的激励约束机制也有着明显的不同。

国家要求推行多元复合式支付方式,但目前主推的DRG和DIP付费主要针对住院服务,对于门诊和基层服务等仍以自行探索为主,改革局部控费有效,总体设计仍然是碎片式的。

虽然住院服务支付方式改革得到了明显成效,但是也存在着费用向门诊转移的隐患,尚需从顶层设计制定整体支付方式。据目前而言只做到医保付费端,未能体现医疗服务的价值,对撬动医疗机构提升内部管理精细化改革的作用有限。

因目前DRG或DIP仅运用于医保支付,对医疗机构的监管重点以费用合理性、是否存在欺诈和滥用等为主,有效保障了医保基金的安全和使用效率。

但是,没能实现按一个DRG组或一个病种(组)制定体现其医疗服务价值的价格,医院和患者间仍按项目收费,与按医疗服务定价的本质脱节,对撬动医疗机构控制成本、提升管理精细化水平的作用有限。

国家医保局推行DRG和DIP,规定以国家医保局下发的医保疾病诊断和手术操作分类代码为基础,而国家卫生健康委2019年推行公立医院绩效考核,规定疾病分类代码和手术操作分类代码以国家临床版2.0为基础。由于部门间的标准不统一,在增加医疗机构工作负担的同时,也易在病案填写和支付时产生偏差。

图源:图虫创意

具体比较而言,DRG的病例组合思想更能体现DRG和DIP有其现实的适用基础。

DRG适合病案、数据、信息等基础好,医保管理能力强,医疗服务和医疗费用“同质化”较好的统筹区。DIP适合基金支出压力大,医疗费用均费差异不大的统筹区。

因此,非国家试点统筹区在具体的路径选择上,需要结合地方改革基础进行适宜的DRG或DIP战术选择。但是,无论是选择DRG还是DIP,只是医疗服务的定价工具变化,不变的是要全面识别DRG和DIP的政策风险,不断创新医保支付改革理念,建立、健全和优化现行的付费政策体系。

另外。由于各试点地区情况不一,医院对改革的了解程度和应对程度差异大,尚有不少医院处于观望状态,对医保组合拳(价格改革+付费改革+监管)影响力的估计不足,且大多数医院缺乏针对DRG和DIP打包付费之后医院内部运营和精细化管理有效的分析工具和应对手段。

基于以上的现状,目前应该进一步加强部门间政策联动,医疗医保间政策协同。深入推进医保支付方式改革,需要医疗、医保、医药加强“三医联动”,部门间强化沟通协调,形成政策合力,统一标准,切实为医疗机构减负,有效促进分级诊疗合理化发展。

卫生健康部门要主动参与,配合改革有效推进。在支付方式改革整体设计时,要注重发挥不同支付方式的优势,从单一支付方式转为针对医疗机构和体系的全方位全周期服务的整体支付设计,全面协同推进多元复合支付方式改革,医保支付要更关注医疗服务的行为规范和健康结果,探索推动按服务绩效和健康结果付费。

国家层面要在统一监管和绩效考核标准的基础上,规范医疗机构诊疗行为和计价行为,加强监管和绩效考核,完善内部管理制度和配套措施,重点对医疗质量、诊疗行为、医疗费用以及病人满意度等方面内容进行监管和规范。

最后值得一提的是需要进一步加强医疗机构内部精细化管理,探索建立医院与医保的有效协商谈判机制。努力提升医院精细化管理水平,优化流程、提高效率,大力发展成本核算工作,完善财务管理相关规定,推进医院医财融合,通过成本核算与管理等工作促进医疗机构精细化管理,提供医疗机构真实、可靠的成本数据,为更好地探索建立医院与医保的有效协商谈判机制奠定基础。

总之,DIP和DRG付费改革均以实现医、保、患三方共赢为目标,即以提高医保基金使用绩效,不断提升医保科学化、精细化、规范化管理服务水平,保证医保基金安全可持续;发挥“经济杠杠”的作用,调节卫生资源配置总规模、结构,引导医疗机构管控成本,推进医疗费用和医疗质量“双控制”。让患者享受适宜的医疗服务,减轻疾病经济负担。


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